Этот раздел составлен усилиями многих экспертов — мы привлекли экспертизу юристов Everland, юристов Службы «Ясное утро», юристов БФ «Правмир», а также представителей врачебного сообщества — соавтор раздела Юрий Самсонов, к.м.н., ведущий научный сотрудник Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена, исполнительный директор Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии.

Особенно много вопросов возникло в связи со вступлением в силу нового Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2020 № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями».

В рамках этого сервиса мы учитываем нормы нового Приказа.

Достижение хороших результатов в борьбе с заболеванием во многом связано со своевременностью диагностики и начала лечения. Поэтому очень важно знать, что и в какой срок врач должен сделать.

Если врач терапевт или любой другой медицинский работник заподозрил у пациента онкологическое заболевание, то он обязан направить пациента на консультацию к врачу-онкологу. Такая консультация должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Если по какой-либо причине онколог не принимает пациента в указанные 5 дней, нужно обратиться с заявлением к главному врачу.

Врач-онколог в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования должен взять биопсию, а также провести иные исследования, необходимые для установления точного диагноза. Если эти действия нельзя совершить в данном учреждении, должно быть выдано направление в другое учреждение. Исследование биопсийного материала должно быть проведено в течение 15 дней с момента его поступления в патолого-анатомическое бюро.

Если диагноз подтверждается, пациенту в течение 14 дней должна начать оказываться специализированная помощь.

В некоторых случаях биопсия не берётся, например, при раке почки, тогда пациент всё равно должен начать проходить лечение не позднее 14 дней с момента установления предварительного диагноза.

Важно понимать, что это общие сроки! В каждом конкретном случае врач обязан учитывать особенности пациента, поэтому случается, что диагностика занимает больше времени, нежели рассчитывал пациент. Поэтому с самого первого приёма начните задавать врачу вопросы и тщательно их записывайте: какие необходимо провести исследования и в какой срок их проводят и почему? Если вас смущают ответы врача, не бойтесь об этом говорить.

В случае, если врачи своевременно не проводят исследования и не выдают направление на оказание специализированной помощи, можно поступить следующим образом. Во-первых, обратиться к главному врачу, в Росздравнадзор и (или) в региональный Минздрав. Во-вторых, вы можете воспользоваться телефоном горячей линии Фонда «Ясное утро», специалисты которого вас проконсультируют по тел.: 8 (800) 100 01 91.

Существуют следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинской помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

• амбулаторно;
• в дневном стационаре;
• стационарно.

Первичная медико-санитарная помощь включает:

• первичную доврачебную медико-санитарную помощь (оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях);
• первичную врачебную медико-санитарную помощь (оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу);
• первичную специализированную медико-санитарную помощь (оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера).

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной помощи. Консультация должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-онколог в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в другую медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

В случае невозможности установления диагноза врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения

больной направляется для уточнения диагноза в онкологический диспансер или в другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Аналогичное направление выдаётся и для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должен превышать:

• 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования
• или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Таким образом, специализированная медицинская помощь оказывается либо после установления диагноза с помощью гистологической верификации, либо после установления предварительного диагноза, если гистологическая верификация для установления окончательного диагноза не проведена ввиду отсутствия показаний.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в организациях, оказывающих помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной помощи в экстренной и неотложной форме.

Паллиативная помощь оказывается в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний. Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи либо первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения.

Оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях в соответствии с Порядком направления пациентов для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи.

При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Медицинская помощь бывает разной, например, первичная консультация врача, курс химиотерапии или удаление опухоли. Обычно мы об этом не задумываемся, когда обращаемся в поликлинику или региональный онкодиспансер. Однако система бесплатной медицинской помощи («программа гарантий бесплатной медицинской помощи») это разделение учитывает, поэтому давайте разбираться.

В основе бесплатной медицины лежат две программы: базовая, которая действует на всей территории России, и территориальная, которая действует в отдельном регионе.

Если вам нужна медицинская помощь из перечня базовой программы, при наличии медицинских показаний лечащий врач обязан выдать направление в другой регион, в частности, в Москву или Санкт-Петербург. Однако если лечение входит в перечень территориальной программы, то получить его можно лишь проживая в данном регионе, т.е. имея в нём постоянную регистрацию.

Как во всём этом разобраться? Откуда узнать, какую помощь мне должны оказать и в какую программу она входит?

Во-первых, можно самостоятельно посмотреть в Интернете перечни медицинской помощи базовой программы и территориальной программы вашего региона.

Во-вторых, можно задать это вопрос своему лечащему врачу: какие виды медицинской помощи в ближайшие месяцы мне понадобятся и в какие программы они входят? Обязательно возьмите с собой блокнот и запишите всё что скажет врач.

В-третьих, вы можете воспользоваться телефоном горячей линии Фонда «Ясное утро», специалисты которого вас проконсультируют по тел.: 8 (800) 100 01 91.

1. Согласно п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следовательно, лечение можно получить в любом регионе, в частности, в Москве, если оно предусмотрено в базовой программе. В противном случае придется лечиться в рамках соответствующей территориальной программы. Исходя из этого, можно определить обязанность врача выдать направление в другой регион. В настоящий момент базовая программа предусмотрена в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 г. № 2299).

Общее регулирование содержится в Федеральном законе № 323-ФЗ. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в частности, применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (с 01.01.2022 г.) и стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи устанавливаются для отдельных направлений медицинской деятельности. Такие порядки предусмотрены также и по направлениям «онкология» и «детская онкология». Кроме того, существует порядок направления в медицинские организации, порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи и положение об организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. В них содержатся процедурные правила, т.е. регламентирована последовательность действий медицинских работников в той или иной ситуации. Так, если врач не выдаёт направление в медицинскую организацию или рецепт на необходимый лекарственный препарат, имеет место нарушение именно таких правил.

Стандарты медицинской помощи позволяют разобраться в мероприятиях, проводимых врачом при оказании помощи. В частности, в них содержатся ориентиры по частоте предоставления медицинской услуги: кому и как часто давать консультацию (проводить исследование) или назначать лекарственный препарат, какие проводить исследования и какие назначать лекарственные препараты и т.д. В свою очередь, клинические рекомендации содержат более подробные инструкции лечения болезней. Такие стандарты и рекомендации принимаются для отдельных заболеваний, в том числе для отдельных видов новообразований. Полный их перечень отображается в стандартной версии СПС «КонсультантПлюс» .

2. Специализированная помощь может быть высокотехнологичной и невысокотехнологичной. Регулирование же может распространяться на оказание обоих видов или одного из них («за исключением высокотехнологичной» / «в т.ч. высокотехнологичной»). Для удобства под специализированной помощью далее будет подразумеваться специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь, под невысокотехнологичной — специализированная, за исключением высокотехнологичной, помощь, под высокотехнологичной — специализированная высокотехнологичная помощь.

Специальное регулирование выдачи направлений и оказания специализированной помощи установлено в следующих актах.

1. Порядок направления в медицинские организации;
2. Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
3. Положение об организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи;
4. Порядок направления пациентов для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) помощи.

Порядок направления в медицинские организации (1) является новым (утверждён 23.12.2020 г.). Что касается высокотехнологичной помощи, то в силу п. 2 данного порядка соответствующее направление выдаётся в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (2). Иными словами, Порядок направления в медицинские организации (1) в основном касается только невысокотехнологичной помощи, а Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (2) распространяется только на высокотехнологичную помощь.

Положение об организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи (3), как видно из названия, распространяется на всю специализированную помощь. Данный нормативный акт имеет приложение — Порядок направления пациентов для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) помощи (4), который распространяется только на невысокотехнологичную помощь.

Таким образом, существует два нормативных акта, регулирующих направление для оказания невысокотехнологичной помощи. Очевидно, что их положения могут вступать в противоречие друг с другом. Представляется, что приоритет в этом случае будет иметь Порядок направления в медицинские организации как более поздний нормативный акт.

Специализированная помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Данная норма обосновывает обязательность применения соответствующих порядков и стандартов, поэтому её следует приводить при нарушении последних. Специализированная помощь оказывается в условиях дневного стационара (наблюдение и лечение в дневное время) и стационарно (круглосуточное наблюдение и лечение).

Медицинскими показаниями для оказания специализированной помощи в стационарных условиях являются:

а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;

б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;

в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);

г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;

д) отсутствие возможности оказания специализированной помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.

Медицинскими показаниями для оказания специализированной помощи в условиях дневного стационара являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации (сравнить с указанным выше пп. «а» п. 9).

В Порядке направления в медицинские организации был установлен иной перечень медицинских показаний:

а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;

б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в организациях, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы;

в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных пп. «а» – «в»;

д) необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения;

е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

При наличии на территории проживания населения, в том числе в закрытых административно-территориальных образованиях, только одной организации, оказывающей специализированную помощь на данной территории, направление пациентов в указанную организацию для получения специализированной помощи осуществляется лечащим врачом без учета медицинских показаний.

Для получения специализированной помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в организацию или доставляется выездной бригадой скорой помощи. При оказании специализированной помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента в организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час. В случае самостоятельного обращения пациента определение медицинских показаний для оказания специализированной помощи стационарно (в случаях пп. «а» п. 9) осуществляется врачом-специалистом данной организации. В случае отсутствия медицинских показаний или отказа пациента от оказания специализированной помощи в экстренной или неотложной форме врач-специалист оформляет медицинское заключение установленного содержания и дает разъяснения пациенту о возможных последствиях данного отказа для состояния здоровья и жизни.

Для получения специализированной помощи в плановой форме выбор организации осуществляется по направлению лечащего врача. Следует учитывать, что Положение об организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи устанавливает правила выдачи направлений только в рамках территориальной программы. Порядок направления в медицинские организации, в свою очередь, устанавливает эти правила в рамках и территориальной, и базовой программы.

В случае выявления медицинских показаний для оказания специализированной помощи лечащий врач оформляет направление в организацию, оказывающую специализированную помощь в рамках территориальной программы и базовой программы.

Ранее пациент имел возможность выбрать для оказания специализированной помощи профильную организацию на всей территории Российской Федерации. Однако согласно ранее утверждённым порядкам процедура выбора местной организации отличалась от процедуры выбора организации, расположенной в другом регионе. Так, если в реализации территориальной программы принимают участие несколько организаций, оказывающих помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора с учетом выполнения условий, установленных территориальной программой. Выбор организации за пределами территории субъекта, в котором проживает пациент, при оказании специализированной помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином организации.

Порядком направления в медицинские организации предусмотрена единая процедура — если в реализации базовой программы принимают участие несколько организаций, оказывающих специализированную помощь при заболеваниях, состояниях, соответствующих заболеваниям, состояниям пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Таким образом, в настоящее время прямо предусмотрена обязанность лечащего врача предложить пациенту все организации, участвующие не только в территориальной, но и в базовой программе.

Информация об организациях, оказывающих специализированную помощь в разрезе профилей и условий ее оказания размещается на официальном сайте Федерального фонда ОМС в сети Интернет.

При направлении пациентов лечащий врач формирует направление на госпитализацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента.

При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной помощи, пациент может самостоятельно обратиться в организацию для оказания специализированной помощи по перечню заболеваний, состояний, установленному базовой программой. При наличии объемов невысокотехнологичной помощи организация обеспечивает формирование и передачу направления, иных документов и сведений. Таким образом, Порядок направления в медицинские организации предусматривает право на обращение непосредственно в организацию, оказывающую специализированную помощь, при необходимости оказания как невысокотехнологичной, так и высокотехнологичной специализированной помощи. Однако сам порядок направления пациента в соответствующие организации установлен только для оказания невысокотехнологичной помощи.

Основанием для госпитализации пациента для оказания невысокотехнологичной помощи является решение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для госпитализации. Врачебная комиссия в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня получения документов и информации, принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания невысокотехнологичной помощи. Заключение врачебной комиссии должно содержать одно из следующих решений:

• о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания невысокотехнологичной помощи;

• об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания невысокотехнологичной помощи с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

• о наличии медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной помощи;

• о необходимости проведения дополнительного обследования;

• о наличии медицинских показаний для направления пациента в иную организацию (такое решение принимается в том случае, если пациент направляется из одной организации, оказывающей ему специализированную помощь, в другую);

• о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с рекомендациями по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания, состояния.

В случае принятия одного из решений врачебная комиссия в течение двух рабочих дней со дня его принятия уведомляет направляющую организацию (в данном случае организацию, к которой прикреплен пациент). В свою очередь направляющая организация в течение двух рабочих дней со дня получения решения врачебной комиссии уведомляет пациента о принятом решении. В случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента направляющая организация получает от пациента подтверждение возможности его госпитализации в запланированную дату.

В случае неподтверждения пациентом возможности госпитализации, а также в случае возникновения условий, препятствующих госпитализации после подтверждения, направляющая организация (а именно лечащий врач) в течение трех рабочих дней с даты получения данной информации формирует соответствующее уведомление в целях изменения плановой даты госпитализации либо об отказе в госпитализации и направляет его в соответствующую организацию. В случаях, если при оказании специализированной помощи пациенту выявлены заболевания, состояния, требующие оказания специализированной помощи в иной организации ввиду невозможности ее оказания в данной организации, организация осуществляет направление пациента в качестве направляющей организации.

В случаях, если организацией, в которую направлен пациент, утрачено право на осуществление медицинской деятельности, и (или) с указанной организацией расторгнут договор, и (или) вследствие непреодолимой силы возникли обстоятельства, препятствующие оказанию специализированной помощи, Федеральный фонд формирует уведомление о невозможности госпитализации с указанием одной или нескольких организаций, которыми может быть оказана специализированная помощь пациенту в соответствии с медицинскими показаниями. Сведения о невозможности госпитализации вносятся Федеральным фондом в информационную систему в сфере здравоохранения и направляются в направляющую медицинскую организацию.

Направляющая медицинская организация уведомляет пациента о невозможности госпитализации. В случае выбора пациентом предложенной в уведомлении о невозможности госпитализации иной организации направляющая организация вносит изменения в направление на госпитализацию. В случае отказа пациента от госпитализации в предложенную иную организацию направляющая организация формирует уведомление об отказе в госпитализации и направляет сведения об отказе в Федеральный фонд и иную организацию.

Таким образом, в соответствии с Порядком направления в медицинские организации пациент вправе выбрать организацию для оказания ему специализированной помощи посредством обращения непосредственно в такую организацию, которая запрашивает необходимые документы, констатирует наличие медицинских показаний и назначает пациенту дату госпитализации. Если по тем или иным причинам пациент не может быть госпитализирован в выбранную организацию, ему предоставляют перечень других возможных организаций (в том числе в других субъектах федерации).

Наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи определяет лечащий врач при направлении пациента.

Медицинскими показаниями для оказания специализированной помощи являются медицинские показания, предусмотренные в пп. «б» п. 9 и п. 10 Положения, при условии:
а) нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения;
б) необходимости применения методов лечения, не выполняемых в организациях;
в) высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;
г) необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а», «б», «в»;
д) необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;
е) необходимости повторной госпитализации по рекомендации организации.

В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания невысокотехнологичной помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию. Выписка и направление выдаются на руки пациенту.

Руководитель направляющей организации (или иное уполномоченное лицо) обязан заверить направление на госпитализацию, уведомить о направлении пациента организацию, оказывающую невысокотехнологичную помощь, и согласовать с ней возможность и сроки госпитализации пациента. При необходимости организация запрашивает выписку из медицинской документации пациента и иную информацию для решения вопроса о возможности и сроках госпитализации пациента.

Основанием для госпитализации пациента для оказания невысокотехнологичной помощи является решение врачебной комиссии организации, в которую направляется пациент. Врачебная комиссия в течение семи рабочих дней со дня получения уведомления о направлении принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания невысокотехнологичной помощи. Заключение врачебной комиссии содержит одно из следующих решений:

• о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента для оказания невысокотехнологичной помощи;
• об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента для оказания невысокотехнологичной помощи с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;
• о наличии медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной помощи.

В случае принятия одного из решений врачебная комиссия уведомляет направляющую организацию или Минздрав России о своем решении в течение трех рабочих дней со дня его принятия. Пациент вправе обжаловать принятые решения, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц на любом этапе.

Также рассматриваемый порядок предусматривает порядок направления пациентов Минздравом России. Так, Министерство осуществляет направление пациентов для оказания невысокотехнологичной помощи в случаях, если пациент не имеет регистрации по месту жительства (временного проживания или пребывания) на территории Российской Федерации (1), орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по месту жительства (временного пребывания) пациента не обеспечил направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи. Иными словами, в Минздрав России следует обращаться в том случае, если Минздрав соответствующего субъекта не предпринял мер по направлению пациента.

Основанием для направления Министерством пациента для оказания невысокотехнологичной помощи является письменное обращение пациента в Министерство с информацией о причинах обращения с соответствующей целью. Письменное обращение пациента в Министерство должно содержать фамилию, имя, отчество (при наличии); данные о месте жительства (месте пребывания); реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента; почтовый адрес; номер телефона (при наличии); электронный адрес (при наличии). К письменному обращению прилагается письменное согласие на обработку персональных данных пациента и копии паспорта пациента; свидетельства о рождении (для пациента в возрасте до 14 лет); полиса ОМС пациента (при наличии); свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии); выписки из медицинской документации пациента с рекомендациями о необходимости оказания пациенту невысокотехнологичной помощи. В случае обращения от имени пациента его законного представителя в письменном обращении в Министерство дополнительно указываются аналогичные сведения о законном представителе пациента или доверенном лице пациента и дополнительно к обращению прилагаются копия паспорта законного представителя пациента; копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента.

Уполномоченное структурное подразделение Министерства в течение десяти рабочих дней со дня регистрации в Министерстве письменного обращения пациента обеспечивает направление письменного запроса в организацию и в копии уведомления пациенту о необходимости определения наличия (отсутствия) медицинских показаний для оказания пациенту невысокотехнологичной помощи. Врачебная комиссия в случае принятия одного из решений уведомляет уполномоченное структурное подразделением Министерства о своем решении в течение трех рабочих дней со дня его принятия, с направлением выписки из протокола решения врачебной комиссии в адрес уполномоченного структурного подразделения Министерства и пациента.

3. Высокотехнологичная помощь оказывается в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, который включает в себя перечень видов высокотехнологичной помощи, включенных в базовую программу и не включенных в базовую программу. Высокотехнологичная помощь по перечню видов, включенных в базовую программу, оказывается организациями, включенными в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Высокотехнологичная помощь по перечню видов, не включенных в базовую программу, оказывается федеральными государственными учреждениями, перечень которых утверждается Минздравом России, организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, медицинскими организациями частной системы здравоохранения, перечень которых утверждается Минздравом России. Перечень последних утверждается Приказом Минздрава России. В настоящий момент действует перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, на 2021 год (утв. Приказом Минздрава России от 24.08.2020 г. № 895н).

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной помощи определяет лечащий врач организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной помощи и (или) специализированной помощи, с учетом права на выбор медицинской организации. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Медицинскими показаниями для направления на оказание высокотехнологичной помощи является наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующих применения высокотехнологичной помощи.

При наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной помощи лечащий врач оформляет направление на госпитализацию. К направлению на госпитализацию прилагаются выписка из медицинской документации копии документа, удостоверяющего личность пациента; свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет); полиса ОМС пациента (при наличии); страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии), согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

Руководитель или уполномоченный работник направляющей организации представляет комплект документов в течение трех рабочих дней в организацию, включенную в реестр (в случае оказания высокотехнологичной помощи, включенной в базовую программу; в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее — ОУЗ) (в случае оказания высокотехнологичной помощи, не включенной в базовую программу). Пациент вправе самостоятельно представить оформленный комплект документов в ОУЗ или в принимающую медицинскую организацию.

Оформление на пациента талона на оказание высокотехнологичной помощи при направлении пациента в принимающую организацию обеспечивает принимающая организация. Оформление на пациента талона на оказание высокотехнологичной помощи при направлении пациента на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу, обеспечивает ОУЗ с приложением помимо указанного комплекта документов заключения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной помощи.
Срок подготовки решения Комиссии ОУЗ о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления пациента не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в ОУЗ комплекта документов. Заключение Комиссии ОУЗ содержит следующую информацию:

• о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента для оказания высокотехнологичной помощи;
• об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в организацию для оказания высокотехнологичной помощи и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;
• о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования).

Основанием для госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию и медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную помощь по перечню видов, не включенных в базовую программу, является решение врачебной комиссии организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Комиссия выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых организацией видов высокотехнологичной медицинской помощи в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание высокотехнологичной помощи. Заключение комиссии содержит информацию:

• о наличии медицинских показаний и планируемой дате госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную помощь; об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в организацию, оказывающую высокотехнологичную помощь, с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;
• о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования) с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для дополнительного обследования;
• о наличии медицинских показаний для направления пациента в организацию для оказания специализированной помощи с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента;
• о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в организацию, оказывающую высокотехнологичную помощь, с указанием рекомендаций по дальнейшему медицинскому обследованию, наблюдению и (или) лечению пациента по профилю заболевания (состояния).

Выписка из протокола комиссии в течение пяти рабочих дней (не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается в направляющую организацию и (или) ОУЗ, который оформил Талон на оказание высокотехнологичной помощи, а также выдается пациенту.

Родственники могут получить больничный лист по уходу за больным родственником на определённый срок. Больничный лист также может выдаваться попеременно нескольким родственникам. Если вы одиноки, то попробуйте обратиться в местную организацию социального обеспечения.
Важно помнить, что диагностика заболевания и его лечение отнимают много сил.

Особенно если речь идёт о необходимости ездить в другой город, сидеть в очередях и проч. Поэтому очень важно заручиться поддержкой родственника или иного близкого человека, который поможет в нужный момент добраться до поликлиники, напомнит принять препарат, сходит в аптеку или магазин. Такую поддержку необходимо искать как можно раньше и это поможет сохранить силы для самого главного — лечения болезни.

Данный вопрос урегулирован в порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа (утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 г. № 925н) (далее — Порядок выдачи листков нетрудоспособности).

По уходу за больным членом семьи выдается листок нетрудоспособности медицинским работником одному из членов семьи, иному родственнику, опекуну или попечителю, фактически осуществляющему уход [1] .

Листок нетрудоспособности выдается:

• в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет — на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в случае ухода за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет — по каждому случаю лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, проживающим в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированным и переселенным из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех детей, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей, — на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, страдающим заболеванием вследствие радиационного воздействия на родителей, — на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);

• в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет — на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 18 лет, являющимся ВИЧ-инфицированным, — на весь период совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 18 лет при его болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, при злокачественных новообразованиях, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, — на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• в остальных случаях ухода за больным членом семьи при лечении в амбулаторных условиях — не более чем на 7 календарных дней по каждому случаю заболевания [2].

При необходимости по уходу за больным членом семьи могут выдаваться (формироваться) листки нетрудоспособности попеременно разным лицам, осуществляющим уход, в пределах сроков, установленных пунктами 11, 19, 20, 25, 40 и 41 Порядка выдачи листков нетрудоспособности [3].

Не выдается листок нетрудоспособности по уходу:

• за больным членом семьи старше 15 лет при лечении в стационарных условиях (условиях дневного стационара);
• за хроническими больными в период ремиссии;
• в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
• в период отпуска по беременности и родам;
• в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому [4].

Лечение может сопровождаться ухудшением самочувствия, побочным действием препарата, на фоне чего работать не представляется возможным. Поэтому в течение четырёх месяцев выписывают больничный. Это позволяет сконцентрироваться на лечении. Однако, что делать по истечение указанных 4 месяцев?

По истечении 4-х месяцев пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу (далее — МСЭ). Если пациенту отказывают в выдаче направления на экспертизу, то выдают справку, на основании которой пациент может самостоятельно обратиться в бюро МСЭ.

При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно [1]. Далее листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии [2]. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности [3]. Однако в данном случае речь идет о благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, что в случаях с онкозаболеваниями бывает редко.

Гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности выдается и продлевается при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности.

По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на МСЭ, пациент выписывается к занятию трудовой деятельностью.

Гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, при необходимости установления (изменения) группы инвалидности листок нетрудоспособности выдается, продлевается и формируется до даты направления на МСЭ [4].

В соответствии с п. 1 Правил признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 г. № 95) (далее — правила признания лица инвалидом)

признание лица инвалидом осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро. Признание гражданина инвалидом осуществляется при оказании ему услуги по проведению медико-социальной экспертизы [5].

Медико-социальная экспертиза проводится исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных на основании классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (утв. Приказом Минтруда России от 27 августа 2019 г. N 585н) [6].

Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями [7]. Таким образом, ненаправление пациента на МСЭ при наличии указанных данных является нарушением.

В случае если медицинская организация отказала гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин имеет право обратиться в бюро самостоятельно. В связи с этим, в случае отказа в выдаче направления на МСЭ пациенту следует самостоятельно обратиться в соответствующее бюро.

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности [8].

Назначение препаратов осуществляется по международному непатентованному наименованию. Только в случае его отсутствия препараты назначают по группировочному, химическому или торговому наименованию. При назначении препарата по международному наименованию пациент может рассчитывать на иностранный препарат. Если же препарат назначен по торговому наименованию необходимо письменно попросить у врачебной комиссии (которая в данном случае совершает назначение) представить основания, по которым препарат был назначен не по международному классификатору.

В случае, если ответ не последует, назначение препарата не по международному наименованию окажется необоснованным или медицинская организация произвела закупку наименее эффективного

препарата, следует обратиться с жалобами к главному врачу, в Росздравнадзор и (или) в региональный Минздрав. Кроме того, при обосновании закупки наименее эффективных препаратов отсутствием бюджетных средств, целесообразно обратиться в прокуратуру Российской Федерации. Аналогичные рекомендации действуют и в том случае, если пациенту были назначены препараты по наименее эффективной схеме лечения или вообще было отказано в лечении в связи с отсутствием препарата.

Если врач говорит, что на препарат очередь и сейчас его нет, то необходимо запросить письменный ответ и обращаться с жалобами к главному врачу, в Росздравнадзор и (или) в региональный Минздрав.

Правила назначения лекарственных препаратов и оформления их назначения установлены в порядке назначения лекарственных препаратов (утв. Приказом Минздрава России от 14.01.2019 г. № 4н) (далее — порядок).

Назначение лекарственных препаратов осуществляется по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии — группировочному или химическому наименованию, а при его отсутствии — по торговому наименованию [1].

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2013 г. № 1086 утверждены правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями. Согласно п. 2 указанных правил основанием для включения лекарственного средства в перечень является невозможность замены лекарственного средства в рамках одного международного непатентованного наименования лекарственного средства или при отсутствии такого наименования химического, группировочного наименования, определяемая с учетом показателей эффективности и безопасности лекарственных препаратов. В настоящий момент такой перечень не утверждён, поэтому заказчики (в частности, медицинские организации) должны доказывать приведённые обстоятельства при каждой закупке лекарственных препаратов по торговым наименованиям. Таким образом, закупка товара с конкретным торговым наименованием должна быть обоснована.

Если пациенту в стационаре врачебной комиссией назначено лекарство с конкретным торговым наименованием, то при лечении его в ином стационаре или амбулаторно ему назначается препарат с тем же торговым наименованием [2]. Вследствие этого изменение медицинской организации или условий оказания медицинской помощи не позволят изменить лекарственный препарат.

При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи, либо по торговым наименованиям [3]. Следовательно, назначение препарата по торговому наименованию или не входящих в стандарты является исключением и допускается только по решению врачебной комиссии.

При оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится без оформления рецепта медицинским работником единолично [4]. Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим уполномоченным лицом, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо в случае одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту или назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента [5].

Медицинский работник медицинской организации (ее структурного подразделения), расположенной в сельском населенном пункте, в любом случае осуществляет назначение лекарственных препаратов единолично [6].

Лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, назначаются пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях только по решению врачебной комиссии и только в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям [7]. Кроме того, лекарственные препараты, не входящие в указанный перечень, могут быть назначены при обследовании и лечении гражданина в стационарных условиях в рамках предоставления медицинских услуг на возмездной основе, если их назначение и применение обусловлено медицинскими показаниями [8].

При оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях в случаях типичного течения заболевания пациента назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником, исходя из тяжести и характера заболевания [9]. Назначение лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях производится в случаях:

1. одновременного назначения одному пациенту пяти и более лекарственных препаратов в течение одних суток или свыше десяти наименований в течение одного месяца;
2. назначения лекарственных препаратов при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности лечения пациента и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента;
3. первичного назначения пациенту наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения таких лекарственных препаратов с врачебной комиссией) [10].

К вопросу о безвозмездном предоставлении препаратов:

При оказании первичной медико-санитарной помощи назначение медицинским работником с учетом стандартов медицинской помощи лекарственных препаратов, отпускаемых бесплатно гражданам, имеющим право на обеспечение лекарственными препаратами за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, осуществляется на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) [11]. В соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. № 890), пациентам с онкологическими заболеваниями должны бесплатно отпускаться все лекарственные препараты.

К вопросу о просьбе обосновать назначение препарата по торговому наименованию или в целом того или иного препарата:

Согласно пп. 6 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

120 000 рублей — максимальная сумма расходов на лечение и (или) приобретение медикаментов в совокупности с другими расходами, связанными, например, с обучением, уплатой взносов на накопительную часть трудовой пенсии, добровольное пенсионное страхование и негосударственное пенсионное обеспечение, прохождение независимой оценки своей квалификации.

Социальный налоговый вычет на лечение может получить пациент, оплативший:

• медицинские услуги, в том числе дорогостоящие, оказанные ему самому, его супругу (супруге), родителям, а также детям (в том числе усыновленным) и подопечным в возрасте до 18 лет;
• назначенные врачом лекарства, в том числе для членов семьи;
• страховые взносы по договору ДМС, заключенному в целях своего лечения или лечения членов семьи.

Для получения социального вычета необходимо, чтобы медицинская организация (или ИП), оказавшие медицинские услуги, имели российскую лицензию на осуществление медицинской деятельности. Условием включения в состав вычета сумм страховых взносов по договору ДМС является также наличие у страховой организации, с которой заключен данный договор, лицензии на ведение соответствующего вида деятельности, предусматривающего оплату ею исключительно медицинских услуг.

В целях получения социального вычета, медицинские услуги, в том числе по дорогостоящему лечению, должны входить в перечни утвержденные Постановлением Правительства РФ от 08.04.2020 N 458

Вопрос об отнесении оказанных медицинских услуг к соответствующим перечням решается медицинскими организациями путем указания стоимости медицинской услуги по коду 1 или дорогостоящего лечения по коду 2 в «Справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы».

Необходимые документы:

На лечение:

• договор с медицинским учреждением (индивидуальным предпринимателем) на оказание медицинских услуг;
• Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации (далее — Справка об оплате медицинских услуг), которую выдает медицинское учреждение (индивидуальный предприниматель), оказавшее медицинскую услугу [1];
• лицензия медицинской организации (индивидуального предпринимателя) (при отсутствии в договоре либо Справке об оплате медицинских услуг ссылки на ее реквизиты).

На любые лекарства (<Письмо> ФНС России от 30.11.2020 N БС-4-11/19621"О направлении письма Минфина России" (вместе с <Письмом> Минфина России от 07.08.2020 N 03-04-07/69349)

• рецептурный бланк со штампом "Для налоговых органов Российской Федерации, ИНН налогоплательщика"
• платёжные документы, подтверждающие фактические расходы налогоплательщика на покупку медикаментов (чеки контрольно-кассовой техники, приходно-кассовые ордера, платёжные поручения и т.п.).

При оплате лечения или взносов, приобретение медикаментов за членов своей семьи необходимо также представлять документы, подтверждающие родство, опеку или попечительство, заключение брака (например, свидетельство о рождении, свидетельство о браке).

Данный вопрос регулируется в пп. 3 п. 1, п. 2 ст. 219 НК РФ.

Так, согласно пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных им лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.

Указанный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику в размере фактически произведенных им расходов, но в совокупности не более 120 000 рублей за налоговый период.

Следует обратить внимание, что право на получение социального налогового вычета имеют налогоплательщики, получившие доходы, облагаемые налогом на доходы физических лиц по налоговой ставке, установленной пунктом 1 статьи 224 Кодекса (т.е. по ставке 13 процентов), в налоговом периоде (календарном году), в котором были произведены соответствующие расходы.

При этом возврату подлежит не вся сумма, уплаченная за медицинские услуги, а сумма налога на доходы физических лиц, исчисленная в размере 13 процентов от потраченной и документально подтвержденной суммы (но не более 13 процентов от 120 000 рублей и не более 13 процентов от суммы полученного за год дохода).

Указанный налоговый вычет может быть предоставлен налогоплательщику двумя способами:

• путем возврата излишне уплаченного налога за предыдущие налоговые периоды на основании налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, представляемой в налоговый орган по месту жительства с приложением документов, подтверждающих право на получение вычета. При выборе такого варианта получения налогового вычета возврат налогоплательщику излишне уплаченного налога производится на основании соответствующего заявления на возврат налога, которое налогоплательщик вправе представить в налоговый орган одновременно с налоговой декларацией либо позднее;
• путем уменьшения налоговой базы до окончания текущего налогового периода при обращении к налоговому агенту (работодателю) и подтверждении права на вычет налоговым органом. В таком случае налогоплательщик представляет налоговому агенту заявление о предоставлении социального налогового вычета с приложением полученного от налогового органа уведомления о подтверждении права на такой вычет.

Остаток неиспользованного социального вычета перенести нельзя.