Рак пищевода – лечение

При IIВ-III стадиях рака пищевода (с Т2N0M0 высокого риска (наличие лимфоваскулярной инвазии, размер опухоли свыше 3 см, 3 степень злокачественности), сТ3N0- 3M0, сТ1-2N1-3M0) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и/или химиолучевой терапией: 

При плоскоклеточном раке в качестве предоперационной терапии возможно применение комбинаций DCF и mDCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил), следует отметить что данный режим является более токсичным чем предоперационная химиолучевая терапия, и у ослабленных больных с сопутствующей патологии эффективной альтернативой является предоперационная химиолучевая терапия. Оптимальной является 3D-конформная дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях с энергией 6-18 МЭВ с РОД 1,8-2 Гр и СОД — до 41,4-44 Гр. Одновременно с облучением проводится химиотерапия c режимами с включением препаратов платины, паклитаксела или фторурацила (режимы паклитаксел + карбоплатин), или FOLFOX, цисплатин + фторурацил). По данным исследования CROSS предпочтительным режимом предоперационной терапии является еженедельное введение паклитаксела 50 мг/м2 в/в и карбоплатина в дозе AUC2 в/в на фоне 5 недель лучевой терапии (СОД 41, Гр, РОД 1,8 Гр в неделю).

При выраженной дисфагии перед началом облучения выполняют эндоскопическую электрореканализацию, аргонно-плазменную реканализацию пищевода или чрескожную эндоскопическую гастростомию. Альтернативой вышеуказанным методикам при выраженной дисфагии является проведение в течение 6-8 недель химиотерапии, на фоне которой, как правило, наблюдается ее уменьшение. Для коррекции дисфагии перед началом химиолучевой терапии не рекомендуется постановка пищеводного стента-эндопротеза, так как это повышает риск развития перфорации опухоли во время облучения. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, чрескожная эндоскопическая гастростомия. Для предупреждения ухудшения нутритивного статуса и связанных с этим осложнений нутритивная поддержка должна начинаться одновременно с химиолучевой терапии.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно желудочного перехода оптимальным является проведение 8 курсов  периоперационной химиотерапии по программе FLOT (доцетаксел, кальция фолинат, оксалиплатин, фторурацил), при которой 4 курса химиотерапии назначаются до операции, и 4  курса — после нее. У пациентов, неспособных перенести режим FLOT, возможно применение режимов на основе цисплатина, оксалиплатина, фторурацила и капецитабина: режимы FOLFOX. 

Не рекомендуется проведение послеоперационной (адъювантной) химиотерапии пациентам с диагнозом плоскоклеточный рак пищевода и/или кардии после выполнения R0-резекции в связи с отсутствием положительного влияния на выживаемость пациентов. 

У пациентов с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода стадии pT любая N1-3M0 или pT3-4N0M0, не получавших предоперационного лечения, возможно рассмотреть вопрос о проведении адъювантной химиотерапии по принципам лечения рака желудка. По данным исследования CheckMate 577 у пациентов с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода, получивших предоперационную химиолучевую терапию и у которых не был достигнут полный лечебный патоморфоз, проведение адъювантной терапии ниволумабом на протяжении 1 года после операции приводит к достоверному увеличению выживаемости до прогрессирования. 

При IV стадии рака пищевода (за исключением метастазов в надключичные лимфоузлы) рекомендуется проведение паллиативной химиоиммунотерапии, химиотерапии или симптоматической терапии для улучшения качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличения продолжительности жизни.

Основными задачами лечения пациентов метастатическим раком пищевода являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов химиотерапии этой категории пациентов затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с симптоматической терапией. Химиотерапия рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III–IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I–II степени химиотерапия позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда пациентов уже к концу первого курса.

В сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, лучевого терапевта и врача-онколога, специализирующегося по проведению химиотерапии на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.