Химиотерапия при раке желудка

как проводится химиотерапия при раке желудка

История пациента

Мне было назначено четыре курса химии до операции и четыре после. Желудочники рассчитаны на химиотерапию, их не облучают. В день поступления берут кровь, и если все показатели в норме, они начинают процедуру в этот же день. Вначале ставится стационарная капельница с физраствором, глюкозой и т. д. часа на 2−3. Потом начинают вводить через катетер в вену с использованием помпы непосредственно саму химию 5 мл/час. Помпа обеспечивает дозированное введение в кровоток лекарства, с ней можно спать, есть. Первая процедура продлилась 48 часов, последующие 12 часов. После снятия помпы выписывают на 3−4 день. Следующий курс назначают ровно через две недели.

Первый курс химии дал хороший результат, опухоль значительно уменьшилась, но для меня это был сложный период. Как только вешали помпу, у меня начиналась реакция: краснели щеки, шея, руки, как при диатезе. После второго курса начали выпадать волосы, кожа головы безумно болела, и к третьему курсу я была практически лысая. Все сопровождалось полным отсутствием аппетита, нарастающей тошнотой, ознобом. При сильной тошноте подкалывали церукал. Вся пища казалась горькой, даже вода, и это состояние сохранялось в течение двух недель.

Курс химии до операции проводят, чтобы обезоружить, приглушить опухоль, снизить вероятность метастазирования, курс после операции — чтобы закрепить результат. Раньше химиотерапию не практиковали и сразу назначали операцию. Во время удаления опухоль может быть очень агрессивна и разнести свои споры на здоровые участки органа, что приведет к последующему рецидиву. Как только начали применять химиотерапию, случаи возврата болезни значительно сократились.

В регионах не всегда проводят химию, сразу режут. Поэтому пациенты ложатся под нож и три, и четыре раза, так как последующие обследования выявляют новые образования.

Сейчас я прохожу последний курс химии. Он для меня самый тяжелый, так как организм значительно изношен. Последние анализы показали снижение нейтрофилов. Это клетки крови, обеспечивающие защиту организма от инфекций, поэтому курс немного растянулся. Пришлось приостановить химию, пока показатели не достигнут нормы. Благодаря приему иммуномодуляторов (нейпомакс) наблюдается положительная динамика. Надеюсь, в ближайшее время завершить курс.

Как только подняли с реанимации в отделение, я сразу же одела бандаж и пошла гулять по коридору. Заметив меня, Шаленков Василий Александрович сказал, что для врача самый большой подарок — видеть старания пациента. Умеренная двигательная активность предупреждает возникновение тромбоза.

ХИМИОТЕРАПИЯ: ответ врача

Насколько эффективна лекарственная терапия при раке желудка?
Какие лекарственные препараты применяются при лечении рака желудка?
Чем обусловлен выбор препаратов?
Как можно получить второе мнение?
Какие есть нюансы при проведении лекарственной терапии?
Сколько времени занимает лечение?

БЕСОВА Наталия Сергеевна

к.м.н., онколог, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Роль химиотерапии при раке желудка

Насколько эффективна лекарственная терапия при раке желудка?

Я должна сказать, что сегодня рак желудка это не приговор! Возможности лекарственной терапии в настоящее время чрезвычайно широки. Конечно, они во многом зависят от стадии болезни. Но я должна сказать, что лекарственная терапия на сегодняшний день внедрилась практически во все стадии лечения рака желудка, как и операбельных форм. На сегодняшний день наиболее эффективное это комбинированное лечение, комбинации лекарственной терапии и комбинации хирургического лечения.

Безусловно, для больных с хронизацией процесса, с наличием отсевов первичной опухоли в другие органы существуют несколько другие этапы лекарственной терапии. На сегодняшний день лекарственная терапия многоэтапная, поэтому рак желудка, ещё раз повторюсь, это не приговор! Люди с этим заболеванием живут, люди с этим заболеванием работают на фоне химиотерапии.

Какие лекарственные препараты применяются при лечении рака желудка?

У нас очень много препаратов. С одной стороны, это химиопрепараты так называемые цитостатики, которые действуют на ДНК опухолевой клетки, разрушая клетки. Это всем хорошо известные производные платины. Первое место занимают фторпиримидины. В последние годы очень активно используются в комбинации и доцетаксел, и иринотекан. Эти препараты можно применять поэтапно. Наиболее распространённая комбинация производных фторпиримидинов, таких как 5-фторурацил, капецитабин. S-1 применяется в Японии, но это наш советский фторафур с двумя присадками для улучшения переносимости и повышения эффективности этого препарата, но у нас его практически нет.

Это мы сейчас говорили в основном про первую линию. Как я сказала, мы можем использовать последовательно различные режимы химиотерапии. Во второй линии лечения незаменимым является препарат, который блокирует рецепторы сосудисто-эндотелиального фактора роста и, таким образом, блокирует образование новых сосудов опухоли. Это препарат рамуцирумаб, который, на сегодняшнее время опять-таки в комбинации с химиопрепаратами стал основным стандартом второй линии. Поэтому мы имеем сейчас первую линию в различных вариантах, в различных режимах мы имеем вторую линию и мы имеем третью линию. Как видите, мы имеем возможность лечить пациентов долго и успешно.

Чем обусловлен выбор препаратов?

Во многом, конечно, выбор препаратов обусловлен не только молекулярно-генетическими особенностями опухоли, сколько состоянием пациента: способен ли он перенести ту или иную химиотерапию, какие сопутствующие заболевания у него есть, каков преморбидный фон, предполагающий к развитию тех или иных видов токсичности от лекарственной терапии.

Мы исследуем этот ген только при определённых условиях. Это, допустим, возраст появления рака желудка, диагностика рака желудка, возраст до 40 лет либо в семье двое человек болели раком желудка, причём один из них должен болеть именно диффузным типом раком желудка. Есть ряд других показаний, когда мы обязательно проводим анализ этого гена. Если он положительный, тогда мы обсуждаем вопрос вплоть до того, что профилактически убираем желудок.

Как можно получить второе мнение?

У каждого человека есть право выбора и у каждого человека есть право обратиться за вторым мнением к тому доктору, которому он доверяет. У нас существуют телемедицинские консультации, на которых я активно отвечаю и даю свои рекомендации. Но для того чтобы обратиться за вторым мнением, всё-таки нужно иметь информацию о заболевании, о результатах обследования, то есть нужна медицинская информация, потому что дать квалифицированное.

заключение со слов пациента или родственников, или соседей просто нереально. Порой нам присылают выписки, мы запрашиваем дополнительную информацию, чтобы дать правильные рекомендации. Очень часто, например, раньше приходили письма, «вот у моей соседки какой-то рак, помогите ей». Но как мы в такой ситуации можем помочь? Абсолютно никак. Врачи, как правило, не отказывают и они предоставляют всю информацию.

Какие есть нюансы при проведении лекарственной терапии?

Я должна сказать, что основная, наиболее частая ошибка — она не везде, но встречается довольно часто и, очевидно, это зависит от финансовой оснащённости региона — это не определяют гиперэкспрессию Her-2. Соответственно, эти пациенты не получают трастузумаб. Я специально подчёркивала эту позицию, потому что трастузумаб при раке желудка с гиперэкспрессией Her-2 имеет принципиальное значение, потому что он значительно увеличивает продолжительность ремиссии, а не только продолжительность жизни больных. Есть возможность получить очень длительную ремиссию, в некоторых случаях с полной регрессией опухолевых очагов, даже если это уже хронизация болезни с возможным выполнением оперативного лечения именно у этой категории больных. Их не так много, как я уже сказала, в среднем 15−20%, поэтому этих больных можно обеспечить трастузумабом и подарить благодаря этому им долгие годы жизни. Ещё одна частая ошибка связана с применением аналогов: используется фторпиримидин, используются производные

Производные платины на сегодняшний день это оксалиплатина, цисплатин и карбоплатин. Как ни странно, карбоплатин при раке желудка практически не работает, в отличие от оксалиплатина и цисплатина. Иногда на местах, пытаясь снизить токсичность химиотерапии, цисплатин заменяют карбоплатином. Этого делать не нужно, потому что нужно заменять его оксалиплатином. Что касается проведения последующих линий химиотерапии, тоже не всегда врачи готовы проводить. Если у больного исчерпаны возможности первой линии, то это не значит, что у него исчерпаны возможности второй линии. Конечно, если пациент истощён, ослаблен, у него масса сопутствующих заболеваний, то, безусловно, нужно отдать предпочтение коррекции этих заболеваний и улучшению общего состояния пациента за счёт какой-то систематической терапии. Но если состояние улучшается, всегда нужно пробовать вторую линию и последующую.

Сколько времени занимает лечение?

Этот вопрос себе задают практически все врачи, сколько нужно лечить. Раньше существовало мнение, что нужно лечить в хронической стадии до прогрессирования болезни. Но мы работаем с клеточными ядами, поэтому, конечно, ни один организм не выдерживает бесконечное поступление ядов, и когда-то наступает непереносимость. Это вторая причина, по которой можно было лечение закончить.

В настоящее время всё-таки 18−20 недель лечения. Если мы добиваемся ремиссии, то, как при любом хроническом заболевании, мы отпускаем больного под наблюдение. При очередном обострении заболевания мы опять начинаем ту или иную лекарственную терапию. Таким образом, у нас наблюдаются пациенты по 3, 4, 5 лет, благодаря современным режимам лекарственной терапии. Конечно, раньше эти сроки были намного меньше.

Побочные действия химиотерапии и как с ними быть?

Любое лечение цитостатиками (лекарства для лечения онкогематологических заболеваний) является агрессивным методом воздействия не только на опухолевые клетки, но и «нормальные» делящиеся клетки организма. Это служит причиной появления побочных эффектов, которые могут быть как незначительными (не проявляться клинически) так и угрожающими жизни пациента.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ХИМИОТЕРАПИИ И КАК С НИМИ БЫТЬ?

Выпадение волос (алопеция)

Нельзя предотвратить, после химиотерапии волосы вырастут

Тошнота и рвота

Появляются сразу или в процессе проведения химиотерапии, можно уменьшить приемом противорвотных и гормональных препаратов

Диарея

Сигнализирует о нарушении водно-солевого баланса организма, нужна консультация с лечащим врачом

Поражение костного мозга

Опасно развитием анемии, восстановление уровня тромбоцитов занимает длительное время

Потеря чувствительности ладоней и ступней

Возникает на фоне приема препаратов и может быть длительное время

Поражение сердечно-сосудистой системы

Может появиться в процессе химиотерапии и после её окончания, необходим контроль кардиолога и проведение кардиотропной терапии при первых признаках осложнения

Повышение температуры

Необходим ежедневный контроль температуры, при повышении выше 38 градусов принимается жаропонижающее по рекомендации врача

Поражение почек

Появляется на фоне лечения, необходим контроли биохимическогосостава крови на каждом этапе лечения, корректируется длительно

Стоматит (мукозит)

Вызывает болезненные ощущения при приеме пищи, поможет щадящее питание, полоскания и обработка язвочек

Памятка для пациентов при прохождении химиотерапии

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ /
ГИГИЕНА

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

ТЕМПЕРАТУРА / БОЛИ /
ПРИ ЗАДЫХАНИИ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА

ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ

Стоматит

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ /
ГИГИЕНА

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

ТЕМПЕРАТУРА / БОЛИ /
ПРИ ЗАДЫХАНИИ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА

ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ

Стоматит

Внимание! Стоматит!
возможные осложнения при стоматите

Развитие хронических заболеваний горла — стоматит в запущенной форме при отсутствии правильного лечения способен распространяться на горло и миндалины

Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов
Летальный исход
Присоединение вторичной инфекции
Распространение воспалительного процесса
Выпадение и разрушение зубов по причине развития пародонтоза — поражение десен приводит к невозможности полноценного удержания зуба в лунке, от чего он начинает шататься и может самопроизвольно выпасть

ПРОФИЛАКТИКА

Перед ХТ — тщательная санация ротовой полости
Ежедневная гигиена полости рта
Регулярный осмотр ротовой полости после начала ХТ. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития
Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровоточений
Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия)
Исключить курение и алкоголь
Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры
Избегать очень острых, кислых продуктов
Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями использовать для смазывания слизистой оболочки и язвочек облепиховое масло, Солкосерил, Актовегин

ЛЕЧЕНИЕ

Диета

с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи

Заживление/
обволакивание

яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором Метилурацила, Дерината, Граноцита или Лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды

Очищение

3% раствором перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, Фарингосепт, Мирамистин

Обезболивающее

криотерапия – рассасывание кусочков льда, 2% раствор Лидокаина, Бензидамин, Анестезин, Ультракаин, Тримекаин, Тантум Верде, Камистад, Дентол. В тяжёлых случаях назначаются антибиотики.

ВАРИАНТЫ ПОЛОСКАНИЙ

Отвары трав (теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя)
Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды)
Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит
Полоскания теплыми растворами антисептика 3-4 раза в день и чаще: Ротокан, прополис, Тантум Верде, Стоматофит, кора дуба, шалфей, ромашка

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Хлогексидин для лечения выявленного стоматита
Сукралфат для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией
Ацикловир и его аналоги для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии

ПИТАНИЕ

Еда должна быть хорошо обработанная, размягченная

В рационе: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем-супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыня

Не употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта

Тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца).

Пить не менее 2 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний)

Есть с осторожностью помидоры - они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта

При невозможности питания через рот - решать вопрос о питании через назогастральный зонд или внутривенно

Обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15 - 20 мин.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации у пациента с химиотерапией, что важно на этом этапе?

Подробнее

Ответы юриста

Что делать, если скорая не хочет ехать к пациенту с онкологией?
Что нужно знать о лекарственном обеспечении?