ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака желудка существуют сегодня

История пациента

15.07.2020 меня прооперировали. Мне была проведена гастрэктомия. Это операция, во время которой хирург удаляет желудок полностью и соединяет оставшиеся концы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Получается, что переваривание пищи теперь идет только за счет поджелудочной железы. Я до последнего надеялась, что удалят только часть желудка.

Но опухоль оказалась очень агрессивна, и другого выхода не было. После операции шесть дней нельзя ни есть, ни пить, питание происходит за счет капельниц. Внутренние швы должны зарасти. На седьмой день разрешили потихонечку начинать пить, на восьмой принесли бульон и сырое яйцо, белок. Потом разрешили перейти на детские пюре.

Как объясняли врачи, лучше удалять желудок полностью, так как в культе (часть органа, оставшаяся после резекции) может возникнуть впоследствии рецидив.

ДИАГНОЗ: Ответы и рекомендации врача

Какие виды лечения существуют при раке желудка?
Как развивается лечение пациентов с раком желудка в регионах?
Есть ли отличия лечения в России и за рубежом?
Какие ошибки могут совершать пациенты?

КАЛИНИН Алексей Евгеньевич

к.м.н., хирург, онколог, старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Рекомендации по лечению рака желудка

Какие виды лечения существуют при раке желудка?

Безусловно, лечение рака желудка зависит от стадии заболевания. К примеру, у больных ранним раком желудка, первой стадии заболевания при определённых других факторах более благоприятное течение болезни, более благоприятная гистологическая структура опухоли. Мы используем хирургический метод, а именно такой инновационный метод, как эндоскопическая резекция слизистой. Наши эндоскописты при гастроскопии под наркозом убирают слизистую оболочку с опухолью в пределах здоровых тканей. Такой современный эффективный метод лечения. В случаях, если опухоль нельзя убрать таким методом и нет рядом с опухолью поражённых метастазами лимфоузлов по данным обследования, мы прибегаем к операции сразу же. Убираем часть желудка либо весь желудок в зависимости от расположения опухоли. Когда опухоль уже прорастает мышечную оболочку либо дает метастазы в лимфоузлы, по данным обследований, по  данным мировых исследований в таких случаях лечение лучше начать с химиотерапии.

Схема стандартная в такой ситуации. Трехкомпонентный режим химиотерапии. Проводится четыре курса химиотерапии до операции, это около двух месяцев. Сам курс занимает буквально 2−3 дня. Мы выполняем операцию и затем выполняем еще четыре курса химиотерапии. Такой подход, как показало это исследование, дает максимальный результат, максимальный эффект, и большее количество больных выздоравливают от рака. К ним не возвращается болезнь, чем в сравнении с другим вариантом лечения, с химиотерапией, с операцией, когда поражены лимфоузлы. Когда опухоль прорастает в не только слизистую оболочку желудка, но и в мышечную оболочку желудка или же рядом с опухолью есть метастазы в лимфоузлах, тогда два варианта лечения. Либо проводить химиотерапию перед операцией. Это четыре курса химиотерапии, примерно это 2 месяца, каждый курс занимает 2−3 дня. Потом пациента выписывают, он восстанавливается и приходит ещё раз на очередной курс химиотерапии. После четырех курсов химиотерапии мы выполняем операцию и затем проводим ещё четыре курса химиотерапии.

Какие еще есть методы лечения?

Другой вариант лечения — так называемый азиатский — на основании исследований из Японии, Кореи, когда вначале оперируют, убирают опухоль, а затем проводят химиотерапию. Какой вариант лечения лучше, первый так называемый европейский подход, немецкие исследования, либо азиатский подход? Никто не знает. Это связано с тем, что биология рака желудка, насколько агрессивен рак желудка, тоже отличается в разных странах. В Японии, в Корее, как правило, рак кишечного типа менее агрессивен. В Европе, в США, в России, как правило, диффузный тип рака, который протекает более агрессивно. Мы склоняемся к тому, что необходимо выбирать первый вариант лечения, но опять же это общие данные. Каждый вариант лечения — и азиатский, и европейский — имеет право на жизнь.

В случае поражения лимфоузлов рядом с опухолью мы склоняемся к тому, что лечение нужно начать по немецкой программе, по европейской: начать лечение с химиотерапии. Если же есть отдалённые метастазы, то самым правильным решением с точки зрения всех исследований и всех стандартов мировых, лечение нужно начинать с химиотерапии и проводить углублённый анализ опухоли, смотреть, будет ли эффективна таргетная терапия. Специалисты, которые занимаются онкологией, химиотерапией рака желудка, знают об этих исследованиях. Они широко доступны. В регионах есть возможность совершенно спокойно, без каких-либо сложностей это выполнить.

Как развивается лечение пациентов в регионах?

Сегодня ведётся огромнейшая работа главными онкологами России, Иваном Сократовичем Стилиди и Андреем Дмитриевичем Каприным, по контролю качества обследований, лечения больных раком желудка. Касаемо работы Ивана Сократовича Стилиди, регулярно проводятся выезды в регионы, подконтрольные главному онкологу. Иван Сократович сам регулярно выезжает в эти регионы, в областные, краевые онкологические центры и проверяет на местах качество лечения не только больных раком желудка, но и других видов рака. Мы даём рекомендации, что необходимо улучшить, что необходимо поменять. Мы всегда  находимся на связи со специалистами из регионов. Бывают случаи, когда специалисты из регионов не воспринимают информацию, которую мы им говорим,

хотя мы всегда доносим максимально в благожелательной форме эту информацию. Но в большинстве случаев специалисты воспринимают информацию адекватно и сразу же исправляют. Кроме того, что мы выезжаем и говорим, что необходимо исправить, Иваном Сократовичем ведётся работа по контролю исправлений этих ошибок, но это процесс небыстрый. Задача, чтобы лечение, скажем так, во Владивостоке не отличалось от лечения в Москве. Это задача будущего, это задача на многие годы. Эта работа активнейшим образом проводится. Насколько я  знаю, ежемесячно выезжает 3−4 команды специалистов в разные регионы. Мы ведём работу, чтобы в регионах лечение было на таком же высоком уровне.

Есть ли отличия лечения рака желудка в России и за рубежом?

Наши клинические рекомендации, приближены к рекомендациям американским, европейским, потому что мы исходим из тех исследований, которые опубликованы в мире. Как только они публикуются, они становятся известны как и нам, так и американским коллегам, европейским коллегам. Мы общаемся на одном языке, на языке исследований, результатов этих исследований.

Если же случай какой-то нестандартный, каждый раз мы собираемся группой специалистов, которые занимаются раком желудка: это химиотерапевт, морфолог, рентгенолог, лучевой терапевт, генетик всегда участвует в нашем обсуждении — и обсуждаем нестандартные случаи, анализируем все данные обследований и принимаем какое-то решение.

Какие ошибки могут совершать пациенты в процессе лечения?

Самой большой ошибкой является то, что вначале пациенты прибегают к нетрадиционным методам лечения, пьют керосин, какие-то спиртовые растворы, бензин, перекись, соду. Это абсолютно неэффективно. Пациенты приходят после такого лечения с запущенными формами рака. Я лично не видел ни одного случая, когда пациент на фоне такого лечения выздоровел от рака.

Я был бы рад, если бы пациент выздоровел от рака, получая какое-либо менее агрессивное лечение, чем хирургия и химиотерапия, но такого случая мои коллеги, которые работают 20, 30, 40 лет, ни разу не видели. Поэтому если у вас есть подозрения, жалобы, обращайтесь к врачу.

ПЕРЕГОРОДИЕВ Иван Николаевич

к.м.н., врач-онколог, хирург, научный сотрудник хирургического отделения (абдоминального), председатель Совета Молодых Ученых ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Какие протоколы и подходы в лечении рака желудка используются сегодня?

Всё зависит от стадии опухолевого процесса:

  • При раннем раке возможно выполнение эндоскопической резекции, но так как данное лечение имеет строгие показания и противопоказания, назначается не всегда
  • При проникновении опухоли только в мышечный слой и при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы – хирургическое лечение – гастроэктомия удаление всего желудка или резекция желудка – удаление 2/3 желудка.
  • При проникновении опухоли в серозный слой и/или наличие метастазов в лимфоузлах – проведение комбинированного лечения, то есть комбинация химиотерапии и операции (4 курса, потом операция, потом ещё 4 курса). Иногда поражение лимфоузлов и/или проникновение опухоли в серозный слой желудка выявляются только после удаления желудка (или части желудка). В таком случае проводится профилактическая химиотерапия – 6 месяцев после операции (это 6-8 курсов)
  • При наличии отдалённых метастазов (в лимфоузлы шейно-надключичной области, печень, лёгкие, поражение брюшины) – проводится химиотерапия по тем же схемам.

Какая длительность периода восстановления после операций?

Делится на 2 периода: 11−14 суток после операции пациент находится в стационаре, а далее на амбулаторном долечивании.

Через 1 месяц обычно налаживается питание и стул. К 6 месяцам должно пройти полное восстановление.

Как происходит переваривание пищи после удаления желудка?

После операции по удалению желудка или части желудка длина пищеварительного тракта сокращается всего 20−30 см (из 7−8 метров), и наиболее заметно страдает резервуарная функция начальных отделов пищеварительного тракта, то есть невозможность пациента после операции принимать большой

объём пищи одномоментно и требующий дробного питания. Также нарушается механизм всасывания и усвоения некоторых важных витаминов и микроэлементов (витамины В, железо и т. д.), что требует от пациента и его врача контроля этих показателей и коррекции при необходимости

Стадии болезни

I стадия распространенность опухоли не глубже мышечного слоя, возможно наличие метастазов в 1–2 регионарных лимфоузлах

II стадия характеризуется глубиной проникновения до серозного слоя, но без метастазов в регионарных лимфоузлах либо наличие регионарных метастазов с небольшим проникновением опухоли

III стадия определяется глубоким проникновением и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах

IV стадия определяется всегда при наличии отдаленных метастазов

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ПРОГНОЗЫ 5-ЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ

I стадия
95%

из них 70% выздоравливают

II стадия
56%
из них 50% выздоравливают
III стадия
38%
из них 26% выздоравливают
IIIB-C стадия
15%
из них 10% выздоравливают
IV стадия
5%
максимум

ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

терапевтические

  • пневмония
  • декомпенсация сердечной недостаточности
  • инфаркт миокарда
  • тромбоэмболия лёгочной артерии

хирургические

  • нагноение послеоперационной раны
  • развитие абсцесса брюшной полости
  • несостоятельность анастомозов (соединения, которые формируют после удаления желудка)

ХИМИОТЕРАПИЯ

как проводится химиотерапия при раке желудка