ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака анального канала существуют сегодня
МАМЕДЛИ Заман Заурович
к.м.н., врач-онколог, заведующий отделением колопроктологии Центра компетенции по лечению рака прямой кишки и рецидивных опухолей таза на базе «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Какие врачи и как лечат рак анального канала

На что нужно опираться в выборе клиники для лечения рака?

После того как верифицирован плоскоклеточный рак, надо обратиться в учреждение, где есть весь комплекс исследований. Мы работаем в федеральном центре и встречаемся с пациентами, которые к нам приехали из регионов. Они обратились в региональные онкологические учреждения, где по поводу плоскоклеточного рака анального канала им на первом этапе предложили хирургическое лечение, что идёт вразрез с имеющимися в настоящее время клиническими рекомендациями.

Поэтому пациенты должны знать, что плоскоклеточный рак анального канала никогда не начинают лечить с хирургии. Если кто-то им предложил на первом этапе операцию, то это неправильно. Единственное исключение — это очень ранние стадии. Анальный канал около 3−4 см длиной, в зависимости от анатомии человека.

Если это заболевание находится ближе к коже, ближе к выходу, скажем так, то в определенных случаях, на очень ранних стадиях, может рассматриваться хирургическое лечение, и оно будет достаточным. В этом случае речь об облучении даже не идёт.

Но это бывает в очень редких случаях, на очень ранних стадиях. И даже, если где-то такую операцию предложили, я бы, всё-таки, посоветовал пациентам получить второе мнение в крупном федеральном центре. Так как заболевание редкое, опыт лечения данного заболевания очень мал.

В федеральных центрах сосредоточен максимальный опыт, поэтому я рекомендовал бы пациентам, всё-таки, если им предложили хирургическое лечение — то только в объеме небольшой маленькой операции с целью биопсии образования. Но, если на первом этапе предложили большую операцию с удалением всей прямой кишки c формированием постоянной колостомы, то я бы в это учреждение бы не советовал больше обращаться, потому что данный вид лечения на первом этапе в общепринятой практике не рассматривается.

Сколько времени может занимать лечение рака анального канала?

Если мы говорим о правильном лечении, то в большинстве случаев – это химиолучевая терапия. Обычно до 2 недель занимает подготовка, 6-7 недель – сам процесс лучевой терапии. Но здесь надо понимать, что мы начали операцию в десять часов и закончили в два часа дня, как только мы зашли, мы можем сказать, что этап лечения завершён. В лучевой терапии немножко всё происходит по-другому. После того, как закончился курс лучевой терапии, эффект её продолжается, то есть, если мы посмотрим пациента с раком анального канала сразу по окончании лучевой терапии, даже при обычном пальцевом исследовании, мы всё ещё увидим, что там есть опухоль, но дело в том, что лучевая терапия имеет накопительный эффект. Даже вот сейчас, после того, как лечение завершено, если через месяц пациент придет, опухоль будет ещё меньше, еще через месяц – опухоль ещё уменьшится. Таким образом, закончив лучевую терапию, мы не говорим, что лечение закончено. Мы говорим вам, что мы вас отпускаем на динамику. И в чём проблема? В том, что раньше, когда не было этих знаний, такие больные проходили через месяц, и у них ещё есть при пальцевом исследовании опухоль, говорили, что лучевая терапия вам не помогла, и вас нужно оперировать.

Не было данных о том, что действие лучевой терапии продолжается ещё достаточно долго после окончания. Сейчас, по последним международным рекомендациям – до 24 недель мы можем ждать. Таким образом, часть пациентов придёт на 10 неделе, и у них уже опухоли не будет. Можно уже сказать, что у вас очень хороший эффект, мы вас продолжаем наблюдать, и вам не нужна операция. Но дело в том, что пациент, который пришел к нам на 10-12 неделе, и у него ещё что-то осталось, в два-три раза меньше было, но осталось – это не говорит о том, что лечение оказалось, в его случае неэффективным, мы можем ждать до 24 недель по окончании лучевой терапии. Таким образом можно говорить, что в принципе с момента появления пациента в клинике, до того момента, когда мы можем сказать убедительно точно, что он излечился, проходит год.

То есть формально – это 4 недели обследование, 6-8 недель – лучевая терапия, 24 недели наблюдения, – это практически даже больше года. Пациент приходит к нам, и потом мы минимум год ещё с ним в постоянном, очень тесном контакте. Он часто к нам приходит, мы смотрим эффект, назначаем ещё один визит через месяц, через 6 недель, и так далее. Вот по истечении всего этого периода (почти год), уже принимается окончательное решение, что у данного пациента есть полное излечение от опухоли, а у данного пациента всё-таки опухоль осталась, мы выждали всё что могли (24 недели), и все таки мы должны сейчас предложить операцию по удалению всей прямой кишки и анального канала. Можно сказать, что это случается в 20% случаев.

Раньше решение об эффективности лечения принималось на 10-й, на 6−8 неделе по окончании лучевой терапии. В случае неэффективности лечения, принималось решение об операции. И тогда процент пациентов, которые не избегали операции, был больше. Если раньше эффективность была 60%, то сейчас — 80%. За счет чего? За счет того, что интервал наблюдения увеличен, и мы видим, что чем дольше мы ждем, тем больше эффект.

Есть ли какие-то противопоказания для пациентов после лечения?

У нас был вебинар, организованный коллективом всего нашего центра, в сентябре прошлого года. Он назывался «Онкомифология». Мы посвятили этот вебинар именно мифам, которые существует в онкологии. Это мифы о том, что нельзя загорать, нельзя ходить в баню и так далее.

На самом деле это очень долгий разговор. Есть очень многие вещи, очень много слухов, разных устоявшихся мифов, в которые люди верят. Мы о них узнаём от пациентов о том, что нельзя загорать, нельзя ходить в баню, нельзя то, нельзя это и так далее. Очень многое из этого — мифы. Загорать непосредственно под прямыми лучами солнца, особенно в полдень, когда оно максимально активно, нельзя никому, не рекомендуется.

Нужно уходить с солнца в десять часов, максимум, до половины одиннадцатого, до полудня, чтобы не получить максимальную дозу ультрафиолета — это касается любого человека, как здорового, так и того, кто когда-то болел онкологией. То же самое касается и бани, разумное использование никому не мешает.

Для онкологического пациента на этапе лучевой терапии, в момент лечения, наверное, перегрев в бане будет не самым лучшим, а после того как всё закончилось, он переходит в категорию здоровых людей.

Какой метод в лечении рака анального канала основной?

Что касается именно рака анального канала, то основным методом лечения является химиолучевая терапия, она составляет большую часть лечения. Лучевая терапия – достаточно эффективный метод лечения, но тем не менее, как и любой интенсивный метод, она имеет последствия. При лучевой терапии рака анального канала облучается малый таз. Если есть лучевая терапия, есть определенный процент пациентов, у которых возникают осложнения.

От чего зависит тактика облучения пациента?

Это заболевание часто может метастазировать в лимфоузлы прямой кишки, и ещё есть специфическая зона, куда рак метастазирует — это паховые лимфоузлы. Поэтому при планировании тактики облучения, полей облучения, всегда включается в зону облучения и паховая область тоже.

Пути лимфооттока из анального канала чуть отличаются от зоны, расположенной выше, это всё уже учитывают лучевые онкологи при планировании полей облучения, и так далее — это имеет значение именно при планировании объема облучения.

Насколько сегодня продвинулась вперед лучевая терапия?

Современные технологии лучевой терапии, то есть 3D-планирование, и так далее, снижает вероятность и частоту этих осложнений. Раньше при облучении в лечении рака анального канала в зону облучения попадали органы женской репродуктивной системы, мочевой пузырь, пациенты страдали циститами, воспалениями. Сейчас это тоже есть, но значительно меньше, потому что сама технология позволяет не облучать здоровые ткани.

Какие побочные эффекты дает лучевая терапия?

Есть лучевые осложнения, и у лучевой терапии, они делятся на два вида: ранние, те, которые возникает в период и сразу после лучевой терапии, и поздние — те, которые возникают через 2−3 года, потому что лучевая терапия имеет накопительный эффект.

К сожалению, у человека осложнения могут произойти через три-четыре года. Вот эти поздние проявления лучевой терапии, именно при лечении у пациентов рака анального канала, возникают в виде подкравливания, опять появляются ложные позывы в туалет, то есть ощущение, что человек хочет сходить в туалет, он идёт, но позывы ложные, они проходят. Это вызывает беспокойство, и первое, что приходит ему в голову, что это — рецидив. Он приходит к нам, мы обследуем выясняем, что всё хорошо, объясняем, что это то самое, что обычно бывает на третий-четвертый год по окончании лучевой терапии в виде поздних лучевых осложнений.

Они сейчас тоже достаточно хорошо лечатся. Есть лазерная терапия, специальные процедуры, лекарства, свечи. Но надо понимать, что у кого-то это будет, и это тоже можно спутать с рецидивом, но просто надо прийти к врачу. Рецидив, когда он возникает, он тоже возникает с определенными симптомами. Просто надо понимать, что лучевая терапия, это, как говорил один из наших известных профессоров, лучевых терапевтов, что лучевая терапия, как и нацизм не имеет срока давности. То есть, если человек уже получил определенную дозу лучевой терапии на малый таз, и у него возник рецидив рака анального канала, повторно облучать в данной ситуации нельзя, потому что максимальную дозу он уже получил. Тогда тут из методов лечения остается только хирургический, и чем раньше будет выявлен рецидив, тем больше вероятность того, что может быть рассмотрено какое-то менее инвазивное вмешательство, чем радикальная операция, всё равно при любом подозрении лучше обратиться к онкологу исключить заболевание и дальше жить спокойно.

Как определяют стадии при раке анального канала?

ГОРДЕЕВ Сергей Сергеевич

врач-онколог, старший научный сотрудник «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Стадирование рака анального канала выполняют на основании данных МРТ малого таза и КТ грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием, по международной системе TNM.

На I и II стадии болезнь ограничена стенкой анального канала, отсутствуют признаки врастания в соседние органы, отсутствуют метастазы в окружающих лимфатических узлах и других органах. Критерием постановки III стадии заболевания является поражение окружающих опухоль лимфатических узлов и/или врастание опухоли в соседние органы. IV стадию устанавливают только при наличии метастазов в других органах, наиболее часто это лёгкие и печень. К счастью, IV стадия встречается очень редко.

При правильно проведённом лечении прогноз пациентов благоприятный, при I-II стадии излечиваются более 80−90% пациентов, при III — более 60%.

Игорь Новиков, руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland

ПОМОЩЬ ЮРИСТА

Что делать, если отказывают в выдаче направления на лечение?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ОПЕРАЦИИ

какие операции проводятся при раке анального канала