Рак анального канала: лучевая терапия
История пациента
Кроме химии, мне делали лучевую терапию. На КТ заранее определили месторасположение опухоли, сделали разметку прямо на теле. Для компьютера составляют специальную программу, чтобы лучи попали только на опухоль, не задевая здоровые ткани. Приходишь на процедуру, ложишься, аппарат ездит над тобой — похоже на то, как делают рентген. Ты ничего не ощущаешь, просто лежишь. Это занимает примерно пять минут.
За одну процедуру облучают определенной дозой, больше которой давать нельзя. Иначе организм не выдержит. Доза и количество процедур рассчитывается в зависимости от того, какая у человека опухоль, где она расположена, какая стадия. Мне назначили терапию с максимально возможной дозой облучения, делали ее в течение 28 дней, каждый день, кроме выходных.
Несмотря на то, что лучи действуют точечно, всё равно это сказывается на всем организме. Первые две недели я ничего не чувствовала после процедур, а потом началась слабость. Я постоянно лежала.
Проблема: ожоги
Сожгли кожу на ягодицах, там была живая язва. И, как выяснилось позже, пережгли мочеточник, у меня начала отказывать одна почка. Сразу дежурные врачи в этом не разобрались, просто сбили высокую температуру — она поднималась до 40 градусов — и выписали меня через неделю, вроде всё нормально. После выписки я более-менее себя чувствовала, только сильно потела. Но не могла понять из-за чего это.
На очередной проверке Сергей Сергеевич обнаружил, что у меня одна почка меньше другой. Тогда и выяснилось про мочеточник. Пришлось вводить стент, почка снова стала работать, но так и осталась маленькой.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ: ответы врача
Как проводится лучевая терапия при раке анального канала?
Какие особенности лечения таргетными препаратами?
Какие побочные эффекты бывают и как их облегчить?
Сохраняется ли функция деторождения после лучевой терапии?
заведующая отделением лучевой терапии в «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина»
Лучевая терапия при раке анального канала
Рак анального канала – это совершенно особенная опухоль, хотя анальный канал длиной всего 2-4 см, эта опухоль кардинально отличается от лечения всех других опухолей. Именно в истории с плоскоклеточным раком анального канала лучевой терапевт, врач радиотерапевт играют главенствующую роль. Конечно, лечение мы определяем также на мультидисциплинарном консилиуме, но здесь неким флагманом в лечении является уже врач-радиотерапевт.
Поскольку рак анального канала в 100% случаев лечится именно с помощью лучевой терапии вместе с химиотерапией, мы проводим изначально сразу радикальные курсы лечения, иногда доза даже может достигать 60 грей за весь сеанс лечения. Но мы говорим о том, что это радикальный курс, благодаря которому, пациент полностью избавляется от проявлений болезни. И, соответственно, наша основная задача – это сохранить функцию анального канала, чтобы пациенту не понадобилась выведение постоянной колостомы. Так мы сохраняем качество жизни наших пациентов.
При всех стадиях рака анального канала возможно применение лучевой терапии. При I, II, III стадии это даже не обсуждается. Только при IV стадии заболевания мы можем начать с химиотерапии, а потом присоединить лучевую терапию, но даже в случае наличия отдалённых проявлений болезни, вопрос о лучевой терапии при раке анального канала очень активно обсуждается и тоже имеет своё место.
По поводу госпитализации в стационар. На самом деле стандартная лучевая терапия, будь это рак прямой кишки или рак анального канала, если у пациента нет какой-то тяжёлой сопутствующей патологии или, если это очень пожилые пациенты и им физически тяжело ездить на лечение, то госпитализация не требуется – это всё довольно легко происходит в амбулаторном режиме, в режиме дневного стационара. Пациент приехал на сеанс лечения, его посмотрел врач, провёл сеанс, и пациент поехал домой, обычно это занимает не больше получаса.
Соответственно, госпитализация требуется уже чаще по социальным показаниям (тяжело далеко ехать) или у тяжёлых пациентов с очень запущенной формой болезни, либо с тяжелой сопутствующей патологией.
На самом деле радикальный курс лучевой терапии при раке анального канала – это, конечно, не прогулка вдоль берега моря, это достаточно тяжёлый, напряжённый курс лечения. Пациент должен быть к этому готов, что ему нужно пройти этот путь, и этот путь не будет простым. Это практически два месяца ежедневного лечения, кроме выходных, это лечение, которое, конечно, будет сопровождаться лучевыми реакциями в виде покраснения кожи в зоне облучения, в виде нарушения стула. Опухоль очень быстро начинает уменьшаться, когда мы начинаем лучевую терапию, однако на смену уменьшению опухоли и снижению жалоб, к сожалению, приходит развитие лучевых реакций, то есть, пациент ощущает болевой синдром, связанный непосредственно с проведением лучевой терапии.
Назначаются различные обработки, ванночки, спринцевания, обработки мазью и все эти осложнения минимизируются и купируются. Дальше, после окончания лучевой терапии, в течение ещё 1-2 недель (это достаточно острый период) сохраняются все болевые ощущения, связанные с лучевой терапией. Потом ощущения стихают и сходят на нет, и уже по окончании месяца после лучевой терапии, пациент полностью возвращается к своей обычной жизни. То есть это нужно пережить, сказать себе: «Я должен пройти этот путь, пускай он будет не простым, но он обязательно подойдёт к концу, и всё будет хорошо». Потому что при лечении рака анального канала ни в коем случае нельзя делать перерывы, они должны быть только вынужденными. Курс лечения, единожды начавшись, должен закончиться получением полной радикальной дозы для этого диагноза – это очень важно.
Побочные реакции, колостома и рождение детей после облучения
При облучении рака анального канала в объём лучевой терапии входит весь малый таз с самим анальным каналом, окружающими его тканями и лимфатическими узлами, от которых идёт отток лимфы от непосредственно анального канала – это всё входит в обязательный объём лучевой терапии. Рядом и у мужчин, и у женщин находится мочевой пузырь. У женщин в объём облучения при раке анального канала попадает влагалище, но учитывая современное оборудование и современные программы, нагрузка на смежные органы минимальная, и это только та нагрузка, которую эти органы могут вынести, чтобы не было тяжёлых повреждений, и мы за этим очень чётко следим.
Мы делаем специальные контуры, которые потом отдаём на расчёт медицинскому физику. И медицинский физик строго по чётко установленным критериям, делает план для лечения пациента. И там очень чётко прописано, что 100% дозы должно приходиться на саму опухоль, и соответственно, минимальная доза должна приходиться на смежные органы и ткани. Тем самым мы обеспечиваем доставку максимальной дозы к опухоли и минимальной дозы к смежным органам.
При раке анального канала облучаются детородные органы малого таза у женщин, непосредственно матка, и выносить ребёнка будет невозможно, однако можно сделать транспозицию яичников, то есть вывести их из зоны облучения, можно заморозить яйцеклетку, чтобы дальше женщина могла стать мамой путём суррогатного материнства.
У тех мужчин, кто планирует отцовство в дальнейшем, в обязательном порядке перед курсом лечения, возможна заморозка биоматериала, заморозка спермы, чтобы потом можно было также испытать радость материнства и отцовства.
Во время радикального курса лучевой терапии при раке анального канала, где подвергается облучению весь малый таз, конечно, очень важно соблюдать диету, чтобы у пациента не было диареи и мы из-за этой диареи не прервали курс лучевой терапии, что очень важно для наших пациентов.
И при облучении рака анального канала очень важно следить за чистотой кожных покровов, чтобы пациент вовремя принимал душ, вовремя обрабатывал кожу, чтобы не было чрезмерно выраженных лучевых реакций со стороны слизистой, со стороны кожи, особенно в естественных анатомических складках.
Это непростой курс лечения, потому что это связано с конечным отделом пищеварительного тракта, с тем, что мы ходим ежедневно в туалет, и естественно, что это вызывает довольно сильный болевой синдром, но учитывая, что, несмотря на то, что это достаточно редкое заболевание, пациентов таких достаточно много. И мы говорим о том, что однозначно все пациенты, совершенно точно, переживают наше лечение, причём независимо от возраста, будь это молодые или очень пожилые пациенты.
Но больной должен быть готов к тому, что ему будет не просто. Мы будем всячески помогать, назначать сопутствующую терапию, но здесь его вклад в соблюдение распорядка, режима дня, соблюдение правил, норм, которые врач назначает, очень важны для того, чтобы этот курс лечения был чуть менее сложным.
Пациент может столкнуться с выведением колостомы. Нефростома выводится при раке анального канала крайне редко, колостома, конечно, чаще. Особенно, если пациент обращается к нам с уже запущенной стадией болезни, когда опухоль очень большая, сама опухоль вызывает сильный болевой синдром, или есть распад опухоли, или если опухоль прорастает у женщин во влагалище, то тогда, к сожалению, нам приходится выводить временную колостому, чтобы пациенту было легче перенести само лечение, а если этих угрожающих моментов нет, то мы совершенно спокойно обходимся без выведения колостомы, нам она чаще всего не требуется.
Какие подходы в лучевой терапии используются при лечении рака анального канала?
врач-онколог, старший научный сотрудник «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
При лечении рака анального канала используют стандартную дистанционную лучевую терапию. Предпочтение следует отдавать лечению с использованием современных лучевых установок, в которых доступна технология IMRT (такие, например, есть в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина). Согласно данным международных исследований, это значительно снижает риск развития побочных эффектов лечения.
Вторым важным аспектом является проведение курса лечения без перерыва. Суммарно пациентам проводят 26-29 сеансов лечения (5-6 недель). В процессе лечения может возникать дискомфорт и неприятные ощущения в области кишки и промежности, ряд побочных эффектов. Задача врача — отличить потенциально опасные побочные эффекты от временных. Воспаление кожи, например, может доставлять значительный дискомфорт для пациента, но это осложнение не опасное и всегда проходит. Перерыв в лечении даже на неделю может значимо снизить вероятность достижения полного эффекта от химиолучевой терапии, риск того, что потребуется в дальнейшем калечащая операция вырастет на 10-20%.
При развитии потенциально опасных побочных эффектов перерыв в лечении может быть необходим. Однако такое решение должно приниматься только после того, как были предприняты все попытки купировать осложнение за счёт сопроводительной терапии.
Рекомендации в рамках проведения лучевой терапии
Ниже вы найдете рекомендации специалистов радиологического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии Н. Н. Блохина
РЕКОМЕНДАЦИИ ВО ВРЕМЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Обработка кожи области облучения кремом Д-пантенол 3−4 раза в день:
- утром
- после сеанса
- днем
- на ночь
Отказ от курения и крепких спиртных напитков!
Соблюдение щадящей диеты:
- теплая пища
- мягкая пища, приготовленная на пару, пропущенная через мясорубку, блендер и т. д.
- полное исключение острых, маринованных, перченых продуктов, алкоголя
- повышенное потребление жидкости (компот из сухофруктов, отвар плодов шиповника)
Прием пищи:
- Перед каждым приемом пищи выпить 1 чайную ложку растительного масла (предпочтительно оливкового)
- После приема пищи выпить ½ — 1 стакан теплого отвара ромашки мелкими глотками. Сразу после ромашки 1 чайная ложка препарата Колегель-ДНК внутрь. Принимать в положении лежа в случае заболевания гортани/гортаноглотки или рассасывать в случае заболевания носоглотки/ротоглотки
- В промежутках между приемами пищи полоскать горло отваром ромашки
В СЕРЕДИНЕ КУРСА ТЕРАПИИ
В середине курса лучевой терапии (через 10−15 дней после начала терапии) для снижения отека и осиплости можно проводить ингаляции с раствором димексида
1 неделя: ингаляции с 5% раствором димексида
5 мл димексида + 95% теплой кипяченой воды + ½ флакона эмульсии гидрокортизона (смесь может храниться 2−3 дня в склянке темного стекла при комнатной температуре)
2 неделя: ингаляции с 10% раствором димексида
10 мл димексида + 90 мл теплой кипяченой воды + ½ раствора эмульсии гидрокортизона
Ингаляции проводятся 1 раз в день в теч. 10−15 минут.
По рекомендации лечащего онколога после проведения терапии и контрольного ФЛС курс ингаляций может быть повторен
ПОСЛЕ КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Апликации с раствором Димексида: для профилактики возникновения поздних лучевых реакций
ВНИМАНИЕ: начинать курс аппликаций только после полного стихания кожных реакций (покраснение, болезненность и др.)
Аппликации проводить 1 раз в день за 1−1.5 часа до сна.
Для аппликаций взять марлю 4−5 слове размером, превышающим размеры полей облучения со всех сторон примерно на 3−4 см. Смочить раствором марлю и наложить на кожу. Обернуть компрессной бумагой или целлофаном и оставить на 1−1.5 часа
Первые 2 дня аппликации: с 10% раствором димексида (180 мл теплой кипяченой воды и 20 мл димексида)
Следующие 2 дня: проводить аппликации с 20% раствором димексида (160 мл теплой кипяченой воды и 40 мл димексида)
Следующие 2 дня проводить аппликации с 30% раствором димексида (140 мл теплой кипяченой воды и 60 мл димексида)
Следующие дни до конца курса проводить аппликации с 40% раствором димексида (120 мл теплой кипяченой воды и 80 мл димексида)
В раствор добавлять ампулы Дексаметазона по 1 мл, чередуя с добавлением Актовегина (2 ампулы по 2 мл или 1 ампула по 5 мл). Т.е. один день Димексид и Дексаметазон, следующий день Димексид с Актовегином
После процедуры, не смывая раствор, смазываем кожу кремом Д-пантенол (примочки с Актовегином) или мазью Солкосерил (примочки с Дексаметазоном)
Продолжительность курса 25−30 дней
Памятка для пациентов, проходящих лучевую терапию
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России