ДИАГНОЗ

История пациента

Окончательный диагноз мне был поставлен в апреле в день моего рождения, когда мне исполнилось 40 лет. Первые симптомы начали появляться примерно за год до выявления болезни. Изначально это были дискомфортные ощущения и проблемы со стулом, сопровождаемые небольшими кровотечениями, которые сохранялись в течение года.

Я практически сразу начала обращаться к врачам общей практики, по их мнению, это был дисбактериоз. Но после сильного кровотечения я поняла, что что-то не так. Меня направили на колоноскопию с забором материала, по итогам которой был поставлен диагноз онкология. Далее мне выписали направление центр им. Блохина, где я сразу же попала в руки Мамедли Замана Зауровича и Барсукова Юрия Андреевича.

Мы должны быть внимательны к своему организму. Если что-то не так, нельзя всё списывать на усталость или плохую еду, нужно идти к врачу, и не бояться обследований.

Когда мне объявили диагноз, я почувствовала страх и дикое одиночество. Огромную поддержку оказывали близкие и семья. Если б я была одна, возможно, мне бы не захотелось из этого выбираться.

Хотя ты понимаешь, что бы ни говорили тебе твои близкие, они по-настоящему не поймут, что это такое. В истории экстремальных диагнозов близкие мало чем могут помочь. Они сами перепуганы и не знают, что делать.
Очень правильную поддержку, опираясь на свой опыт, оказывал персонал клиники им. Блохина, в особенности Заман Заурович. Он мне просто не давал свалиться в эмоциональную яму.

ДИАГНОЗ: Ответы и рекомендации врача

Что такое рак толстой кишки, часто ли он встречается и насколько агрессивен?
Как новые технологии изменили ситуацию с лечением колоректального рака?
Какие симптомы могут говорить о колоректальном раке?
Какие есть шансы выйти в ремиссию при 3-4 стадии заболевания?

МАМЕДЛИ Заман Заурович

кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий хирургическим отделением N3 колопроктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

О заболевании, симптомы, прогнозы

Что такое рак толстой кишки, часто ли он встречается и насколько агрессивен?

Рак толстой кишки – это достаточно распространённое заболевание. По статистике в разных странах и в России находится на третьем месте. Хотя раньше был на шестом.

Касательно агрессивности, есть очень много неизученного в биологии рака. Субъективно могу сказать, что у молодых людей биология опухоли более агрессивная. С возрастом – менее агрессивная биология рака, но это субъективное мнение. Научных исследований, которые бы это подтверждали, у меня нет. До сих пор в науке нет точных маркеров определения биологической агрессивности опухоли. Мы заведомо лечим двух пациентов с одинаковой стадией, результаты лечения у них могут отличаться, хотя гистологические признаки, размеры опухоли и локализация у них одинаковая.

Есть очень много подтипов, которые определяют эту биологическую агрессивность, но пока они неизвестны. Нет маркеров, которые позволяют точно сказать, что у этого пациента опухоль вся полностью исчезнет на лучевой терапии, а у этого нет. Пока науке это неизвестно.

Как новые технологии изменили ситуацию с лечением колоректального рака?

Если мы посмотрим эволюцию: как лечили наши учителя и как лечим мы, то сейчас это очень большой прогресс. Во-первых, изменилась диагностика. Если 15 лет назад основным методом диагностики, именно определения стадии, являлся палец и было два варианта — опухоль подвижная либо опухоль не двигается, то есть два заключения, сейчас есть МРТ, которое вам разложит чётко по полочкам, куда прорастает опухоль, какие структуры вовлекает, есть ли, помимо самой опухоли, негативные факторы, прогнозы в виде эмболов, поражённых лимфоузлов, опухолевых отсевов, насколько опухоль близко к мочеточнику, насколько близко к простате, насколько близко к влагалищу, сколько миллиметров до той или иной структуры. Сейчас МРТ даёт полный паспорт места распространения опухоли, что было невозможно 15 лет назад.

Появились новые лекарства, которые могут помочь в лечении, эволюционировала сама лучевая терапия. Эффект от лучевой терапии, который мы видели 15-20 лет назад, и тот эффект, который мы видим сейчас, – совершенно разный. Это привело к тому, что изменились вообще парадигмы лечения. 20 лет назад нашим учителям и в голову не приходило, что так может быть. Другое изменение: появились инструменты для мини-инвазивных вмешательств, в первую очередь, для самых ранних стадий – это трансанальная эндомикрохирургия, когда через анус заводится специальный аппарат, и с помощью камеры мы видим опухоль на большом экране. С помощью тоненьких, 5-миллиметровых, инструментов мы можем иссечь эту опухоль, заведомо зная, что мы иссекаем её радикально, и ушить дефект прямой кишки, а на третий день пациента отпустить домой. Это тоже технический прогресс, который руками хирурга позволяет делать то, что 20 лет назад было невозможно. С лапароскопической хирургией, которая 10-15 лет назад была каким-то ноу-хау, сейчас это стандарт. Каждая вторая операция в нашем отделении проходит с помощью видеоэндоскопии.

Почему не больше? Потому что есть огромное количество пациентов со всей России с огромными местнораспространенными опухолями, с врастанием в соседние структуры. Таких пациентов мы уже оперируем традиционным открытым методом. При увеличении количества ранних обращений процент мини-инвазивных вмешательств может быть увеличен до 70-80%. Технический прогресс, позволяет делать то, что 20 лет назад было невозможно: это более щадящие операции, это более ранняя реабилитация, так как нет большого разреза.

Что сегодня изменилось в генетических исследованиях и для чего они нужны?

В генетике исследований колоректального рака тоже произошли и постоянно происходят очень большие изменения. Если 10-15 лет назад единственное, что онколог мог спросить у патоморфолога – это рак или не рак. Если подтверждался рак, то максимум, что могли ещё сказать – это высокая дифференцировка, средняя, умеренная или низкая. Сейчас панель исследований намного расширилась. Исследуются мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF, микросателлитная стабильность или микросателлитная нестабильность. Есть масса всех этих дополнительных генетических исследований, подтипов онкологического заболевания рака толстой кишки, по результатам которых подбирается индивидуальная схема лечения: таргетная терапия, иммунотерапия.

Поэтому если 10 лет назад был только один вопрос, на который отвечал патоморфолог, сейчас их много. Соответственно, если несколько лет назад вопросы о том, есть ли какие-то мутации в генах, возникали только у пациентов 4 стадии, то сейчас даже не при 4 стадии, а при 2 и 3 стадии мы уже заранее выявляем все эти мутации. Почему? Для того чтобы иметь Big Data этих данных, чтобы потом, проанализировав результаты лечения наших пациентов за 5 лет, мы могли бы сравнить и выяснить, что да, оказывается, раньше мы думали, что мутация в гене BRAF влияет только на что-то одно, а сейчас мы можем сказать, что она влияет и на это, и на это, и на основании этих знаний как-то менять лечение. Поэтому сейчас список вопросов, которые на уровне генетики мы задаём патоморфологам и генетикам, очень большой. Наличие микросателлитной стабильности, нестабильности, всех этих мутаций, аккумулируется. Если сейчас при 4 стадии рака – это стандарт, то уже и для 3 стадии рака мы набираем материал, чтобы в будущем на основании полученных результатов что-то изменить, что-то добавить в наше лечение. Поэтому сейчас очень много генетических исследований, которые проводятся при раке толстой кишки.
Вообще, в онкологии — это целая панель приборов при раке лёгкого, при раке желудка. Там очень много исследований. При раке молочной железы огромный список вопросов, сколько его подтипов существует.

Какие симптомы могут говорить о колоректальном раке?

Дело в том, что кишечник – это орган, который способен растягиваться. Пока эта способность растягиваться сохраняется, болевого синдрома нет. Болевой синдром появляется тогда, когда растягивание достигло определённого предела, начинает растягиваться стенка либо идёт врастание в соседние органы. Но тогда это говорит о том, что опухоль достигла очень большого размера. Соответственно, ждать, когда появится боль, чтобы начать обследоваться – это неправильно. Сказать, что есть специфические симптомы, да, они есть, но они появляются, когда опухоль уже достаточно большая. Это либо боль, либо нерегулярный стул, либо кровь в стуле. Но ждать этого не нужно.

С какой стадией колоректального рака чаще всего приходят пациенты?

Если мы говорим о том, с какой стадией заболевания мы чаще всего встречаемся, то здесь есть очень важный момент – это отношение пациента, вообще, любого человека к своему здоровью.

Я лет 20 назад был на стажировке в Австрии. Там есть крупный центр, аналогичный нашему. Это их главный госпиталь в Вене и главная клиника. Я был под курацией ведущего специалиста по колоректальному раку, профессора Бела Телики. Он тогда задал вопрос: «С какой стадией вы чаще встречаетесь?» Я ответил, что в основном это третья–четвёртая стадии, большие опухоли. Он говорит, что у них в Австрии тоже раньше было так, пока страховые компании не обязали всех людей регулярно проходить обследование, более того, они эти обследования оплачивали. Если человек проходит регулярно обследование, которое страховая компания ему оплачивает, и у него выявляется онкологическое заболевание, то страховая компания полностью оплачивает его лечение. Но если пациент не проходил регулярно обследование, которое ему рекомендовала и готова была оплатить страховая компания, а у него выявилась онкология, то она отказывается оплачивать ему это лечение. А лечение онкологии в Европе – это десятки тысяч евро. Соответственно, пациенты поняли, что лучше обследоваться, чтобы быть гарантированно уверенными в том, что их лечение оплачивается, чем платить из своего кармана.

Профессор Бела Телики сказал, что и в Австрии была такая же ситуация лет 15 назад. Но когда страховые компании изменили эту политику и обязали пациентов проходить регулярное обследование, больше пациентов стали обращаться с 1-2 стадией заболевания. Поэтому многое зависит от наших пациентов.

Какие есть шансы выйти в ремиссию при 3-4 стадии заболевания?

Колоректальный рак — это заболевание, которое достаточно хорошо лечится. Это чувствительная к химиотерапии опухоль. Если мы говорим о 4 стадии рака, основным методом лечения 4 стадии рака толстой кишки является химиотерапия. Хирургия тоже имеет важное значение, но основное значение имеет химиотерапия. Сейчас в арсенале химиотерапевтов достаточно большое количество препаратов, которые используются в лечении. Есть первая линия.

Если нет чувствительности, можно перейти на вторую линию, на третью, на четвёртую линию. Например, в лечении рака желудка нет такого арсенала и выбора препаратов, который есть в настоящее время при лечении рака толстой кишки. Поэтому даже при 4 стадии рака ещё 10 лет назад максимально мы могли говорить о 2-летней выживаемости. Сейчас уже ведут речь о 5-летней и даже 10-летней выживаемости. Пациенты с 4 стадией переживают пятилетний рубеж, а часть из них даже доживает до 10-летнего рубежа.

А 10-летний рубеж – это значит, что человек может умереть от чего угодно, помимо своего основного заболевания, то есть колоректальный рак с метастазами в другие органы при современной доступности химиопрепаратов очень хорошо лечится. Если раньше это был приговор, то сейчас 4 стадия колоректального рака – это вовсе не приговор. Огромное количество пациентов, с которыми мы дружим и общаемся уже больше 5 лет, наблюдаются, лечатся, получают определённые схемы лечения. Есть те, у которых мы говорим о полном излечении. Есть пациенты, которым удалось достигнуть ремиссии, несмотря на рак толстой кишки и метастазы в обе доли печени. Раньше это считалось абсолютно инкурабельным заболеванием.

Сейчас за счёт правильного подбора лекарств, комбинации именно под этот подтип, именно под эти мутации, которые есть у данного пациента, подбирается индивидуальная схема лечения, достигается либо полное исчезновение опухоли, либо перевод метастазов в операбельное состояние. Пациентам делается операция на печени, а печень очень хорошо восстанавливается.

Улучшение достигается после проведения химиотерапии и хирургических методов лечения, которые позволяют убрать все видимые проявления заболевания. Люди живут.

Возможности онкострахования

Страхование помогает снизить тревожность пациентов и их родных, если человек сталкивается с диагнозом «онкология» и есть страх остаться без обследований и лечения.
Как с помощью онкострахования получить качественную медицинскую помощь в России, Европе и Азии, подобрать квалифицированных врачей и компенсировать расходы на лечение?

Ушакова Анна,
онкопсихолог

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА

Почему люди боятся постановки диагноза, и что может помочь принять решение об обследовании?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ПРИЧИНЫ

причины колоректального рака