ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

как проводится лечение при раке толстой кишки

История пациента

Перед проведением лучевой терапии мне было предложено перенести яичники из зоны облучения для сохранения их деятельности. Такие операции проводятся с целью сохранения репродуктивной функции и предотвращения развития тяжёлых расстройств, связанных с удалением яичников. Перенос яичников был выполнен лапароскопическим способом за несколько дней до начала лучевого лечения. Операция была проведена в центре им. Блохина, в клинике я провела сутки.

Мой врач Заман Заурович узнав, что у меня нет детей, сразу сказал, что мы будем делать транспозицию яичников. На тот момент я не понимала, зачем это нужно, голова была забита другими проблемами. Мне казалось, что это лишняя манипуляция. Но доктор настоял, за что я ему безумно благодарна.

В моём лечебном протоколе было назначено совместное проведение лучевой и химиотерапии. Один день внутривенное введение химических препаратов, второй день облучение. Курс длился неделю. Полдня я проводила в клинике, после обеда меня забирали на машине домой.

При проведении лучевой терапии прицел облучения был направлен строго в места расположения опухоли, которые были отмаркерованы. В течение недели нельзя было мыться, чтобы не смыть отметки. Процедура для меня была абсолютно безболезненна, но общее состояние было слабое, не хотелось есть, изменились запахи.

Химия оказывала на меня более выраженное влияние, её намного тяжелее переносить. Помимо общего недомогания, появлялась тошнота, которая доходила до рвоты. Это состояние длилось ещё 2-3 недели после прохождения курса.

ХИМИОТЕРАПИЯ: ответы врача

Какие виды лекарственного лечения применяются при раке прямой кишки?
Какие факторы влияют на выбор препаратов для химиотерапии?
Сколько времени может длиться химиотерапия?
Отличается ли лечение в России и за рубежом?

ТРЯКИН Алексей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе (НИИ КО), заведующий химиотерапевтическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России

Какие виды лекарственного лечения применяются при раке прямой кишки?

Для лечения больных раком прямой кишки на сегодняшний момент у онколога-химиотерапевта есть достаточно большое количество препаратов. Их можно объединить в разные группы: это классическая химиотерапия, это таргетная терапия, это иммунотерапия. Препараты могут применяться как профилактически, после того как хирург, допустим, уже удалил опухоль и формально опухоли в организме нет – это при II-III стадии заболевания. Далее пациент в течение 3 или 6 месяцев получает эту профилактическую или адъювантную химиотерапию. Либо если у пациента уже IV стадия заболевания и химиотерапия становится самостоятельным видом лечения, то тогда онколог подбирает режим лечения, состоящий или из одной химиотерапии, или из химиотерапии с таргетными препаратами, или из иммунотерапии, и пациент на протяжении достаточно длительного времени получает это лечение.

Какие факторы влияют на выбор препаратов для химиотерапии?

Выбор режима химиотерапии при раке прямой кишки, как, собственно, при всех других опухолях, – процесс достаточно сложный и творческий. Связан он с совершенно разными факторами. Он связан с самой опухолью и зависит от вида опухоли, от гистологического варианта. Но если мы говорим о раке прямой кишки, то тут более-менее гистология всегда одна и та же.

Второе. Выбор определяется отсутствием или наличием определённых молекулярных нарушений в этой опухоли, то есть мутации некоторых генов. Если есть мутация определённого гена, то тогда можно некоторые препараты применять, если нет мутаций, то тогда лечится несколько по-другому.

Далее выбор определяется распространённостью процесса. Есть пациенты, которые требуют достаточно агрессивного лечения, потому что у них большая распространённость процесса, и мы должны попытаться взять эту болезнь под контроль. Тогда мы применяем три, четыре, пять препаратов одномоментно – это более эффективно, но и более токсично. Либо если болезнь не очень сильно распространена, то тогда, может, и нет необходимости лечить пациента столь агрессивно, можно ограничиться двумя препаратами.

Четвертый фактор, на основании которого химиотерапевт подбирает схему лечения – это сам пациент, его возраст. Потому что люди разные: одно дело лечить пациента в 35 лет, другое дело – его лечить в 85 лет. Пациент возрастной имеет сопутствующую патологию, имеет изменённые показатели функций почек, печени, приходится учитывать и это.

Поэтому онколог, назначая химиотерапию, проводит достаточно сложный анализ. У него, как компьютер в голове, который должен сложить пазл одновременно из этих четырёх составляющих для того, чтобы выбрать правильную схему лечения для конкретного больного.

Почему нельзя примерять на себя лечение человека с похожим диагнозом?

Вообще, обычная история у пациентов, которые пока сидят в очереди – это пообщаться с соседом по скамейке и поделиться. Часто многие пациенты приходят действительно с какими-то решениями: «А вот я знаю такую-то, принимала такой-то препарат, ей стало легче».
Зачастую пациенты пытаются экстраполировать с других опухолей, где совершенно другие препараты применяются – это обычная история. Или даже пусть с этой же нозологией, допустим, рак прямой кишки. Но нужно понимать, что на самом деле выбор терапии — это достаточно сложная вещь при многих прочих равных условиях для пациента: там женщина и там женщина, тут IV стадия и там IV стадия. Кажется, что она ничем не отличается от соседки по кушетке в очереди к доктору. Но на самом деле есть ещё много разных нюансов: почему одной пациентке назначили этот режим, а второй пациентке назначили другой режим.

Как пациент может помочь врачу в достижении эффективного результата лечения?

Я всегда рад, когда пациент вовлечён в процесс, чтобы пациент максимально читал, чтобы пациент мог доктору сделать акцент на каких-то вещах, которые иногда врач может и пропустить, и в жалобах, допустим, или же в анамнезе.

Бывает, пациент лечится годами. Когда он приходит на консультацию к новому врачу, бывает сложно понять, всё это загрузить, его многолетнее лечение, если оно не очень хорошо отражено в предыдущем выписном эпикризе. Хорошо, когда пациент владеет всей этой информацией, он сам про себя всё знает, он является активным участником процесса. К сожалению, многие наши больные совершенно не готовы быть такими активными участниками и сваливают это всё на врача. Многие пациенты не могут ответить на вопрос: «Какие препараты вы сейчас принимаете». Их не помнят. Пациент пьёт годами препарат, он не может вспомнить, какой он препарат пил сегодня с утра.

У меня был ряд больных, активных пациентов, которые не были удовлетворены первичной консультацией. Они читали из других источников, из литературы, из клинических рекомендаций, которые  для врачей пишутся, они читали американские клинические рекомендации, и приходили за вторым мнением ко мне и говорили, что не понимают, почему ему назначили это лечение, потому что в соответствии с этим он считает, что ему, наверное, можно было бы назначить это. В ряде случаев они оказывались правы.

Всегда ли необходимо получать второе мнение?

Не нужно воспринимать медицину как что-то абсолютное, это не математика. Это, конечно, наука, но во многом в ней есть какое-то определённое искусство и огромная доля субъективизма. Поэтому если пациент как раз вовлечён в процесс, пытается тоже контролировать происходящее в его здоровье, то если он видит, что что-то идёт не так, у него есть какие-то сомнения, пожалуйста, всегда можно обратиться, пойти на консультацию к эксперту в данной области.

Бывает, что у нас что-то где-то не доделают, не доведут, но понимаете, ошибки случаются везде. Я вижу ошибочные решения, неправильные решения у пациентов, которые получали лечение за рубежом. Бывают иногда ошибочные решения у пациентов, которые лечатся в ряде наших клиник.

Поэтому ещё раз призываю, что пациент должен быть активным участником и, если нужно, получать второе мнение у экспертов. Ещё раз прийти, удостовериться, правильно ли его лечат, Да, всё верно, всё хорошо — пациент понимает, мы двигаемся правильным путём. Если что-то не так, может быть, нужно внести определённую коррекцию.

Сколько времени может длиться химиотерапия?

Когда пациент приходит, то часто задаёт вопрос о том, как долго у него и в каком виде будет проходить лечение. В подавляющем большинстве случаев лечение при опухолях толстой кишки – это внутривенное введение лекарств. Хотя у нас есть несколько препаратов, которые можно применять таблетировано, но в подавляющем большинстве случаев это всё-таки внутривенное введение.

Химиотерапия проводится, как правило, курсами, то есть делается капельница. Иногда это может быть короткая, двухчасовая, капельница, а иногда это может быть внутривенное введение на двое суток.
Для этого лечения специально имплантируется порт-система в центральную вену. Это как аналог подключичного катетера, который многие больные знают. Это лечение, в принципе, может проводиться амбулаторно: пациент с этой помпой уходит домой.
Дальше даётся время для того, чтобы организм восстановился от проведённого лечения, потому что наше лечение всё-таки обладает определённой токсичностью и поражаются не только опухолевые клетки, но и здоровые. Поэтому организм должен восстановиться.

При некоторых режимах курсы проводятся каждые 2 недели, а при других режимах курсы проводятся каждые 3 недели. Есть, может быть, пара таблеток, которые принимаются более-менее постоянно в течение длительного времени. Но основная масса – это каждые 2 или каждые 3 недели.

Есть ли прогресс в лекарственном лечении колоректального рака?

Прогресс в лечении IV стадии значителен. В принципе, если посмотреть на статистику 30-40-летней давности, когда не было вообще никаких химиопрепаратов, то в среднем продолжительность жизни больного с IV стадией заболевания составляла, к сожалению, около 6 месяцев, то есть в течение полугода половина больных погибала от прогрессирования заболевания. На сегодняшний момент появилось много препаратов, много линий лечения, когда последовательно мы можем контролировать этот процесс, опухоль может уменьшаться, может быть, она не уменьшается, но, по крайней мере, не растёт. Если говорить о том, что раньше это было 6 месяцев, то на сегодняшний момент усреднённый показатель составляет в районе, наверное, 30 месяцев.

Что делать, если пациент в регионе не может получить химиотерапию?

В любом случае, если пациент чувствует, что что-то ему недодают, возвращаясь к тому, что пациент должен быть активен, сам читать, сам пытаться разобраться в своей проблеме, он всегда может обратиться за вторым мнением, может быть, в рамках того региона, где он живёт. Он сходит к другому специалисту, который является экспертом именно в этой области, он может приехать, обратиться в федеральный центр в Москве, в Санкт-Петербурге, в ряде других городов, приехать и проконсультироваться.

Это может быть очная консультация, это может быть заочная телемедицинская консультация. Можем настоять, чтобы документы послали из региона, если человеку далеко лететь откуда-то из Якутска, далеко добираться сюда, тратить много времени. Он может обратиться, настоять, чтобы его документы послали по телемедицинской консультации, допустим, в онкологический центр имени Н.Н. Блохина. Документы присылаются, мы их можем посмотреть и дать ответ, как мы считаем, как нужно это лечить.

Следующий вопрос, является ли наша консультация обязательной к исполнению. Она не является обязательной к исполнению – это всё-таки рекомендация и окончательное решение о том, всё-таки следовать этой рекомендации или не следовать рекомендации, принимает конкретный лечащий врач в том месте, в котором сейчас находится пациент.

Отличается ли лечение в России и за рубежом?

У нас исторически принято считать, что заграница нам поможет, но если говорить о медицинской составляющей, то, в принципе, мы лечим совершенно одинаковыми протоколами. Если вы посмотрите американские рекомендации по лечению рака прямой кишки и посмотрите российские рекомендации, то они по-разному написаны, но с точки зрения содержательной части там написаны одни и те же режимы химиотерапии с одними и теми же дозами. Может, есть какие-то небольшие варианты, но по большому счёту лечение во всём мире одинаковое.

Если говорить о раке толстой кишки, о раке прямой кишки, то на сегодняшний момент, пожалуй, в России есть все методики, которые есть в мире в лечении этой опухоли. Бывает иногда, что в России чуть поздновато регистрируются лекарственные препараты. Препарат уже есть за рубежом, в частности один препарат, который за рубежом есть уже 4 года, а в России он всё никак не может быть зарегистрирован.

Но для этого тоже, в принципе, есть разные варианты. Пациент может этот препарат получить, но, к сожалению, он будет вынужден его закупить сам за границей, привезти его сюда. Если лечащий врач готов, то он может, в принципе, осуществить введение этого препарата. Если он таблетированный, с ним нет проблем. В подавляющем большинстве случаев лечение, в принципе, всё то же самое.

Применяют ли таргетную терапию при лечении химиотерапией?

Таргетная терапия при раке толстой кишки назначается, как правило, совместно с химиотерапией. Самостоятельно она применяется достаточно редко и, как правило, мы это комбинируем вместе с классической химиотерапией, за счёт чего усиливается эффект.

Таргетная терапия в большинстве случаев, за исключением одного препарата, применяется внутривенно. Это внутривенная капельная инфузия длительностью от 30 минут до 1,5 часов в зависимости от препарата. Сколько курсов будет проведено больному, сказать сложно. В любом случае, если пациент приходит лечиться по поводу IV стадии заболевания, то здесь нужно быть готовым к тому, что лечение это будет проходить в непрерывном режиме на протяжении многих месяцев.

После нескольких месяцев лечения врач может обсудить вопрос о том, что, может быть, один или два препарата убрать, оставить поддерживающую терапию. Но в любом случае считается, что химиотерапия или таргетная терапия должна проводиться достаточно длительно.

МАЛИХОВ Аркадий Геннадьевич

д.м.н., исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по колоректальному раку», ведущий научный сотрудник хирургического отделения №3 колопроктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Какие основные лекарства сегодня используются?

Химические препараты уничтожают раковые клетки или препятствуют их распространению по всему организму. Вы можете принимать лекарства в форме таблеток или внутривенно. Вам также могут вводить их в крупный сосуд, кровоснабжающий опухоль. Существует много типов этих препаратов. Некоторые работают лучше совместно, поэтому вы можете получать два или более химиопрепарата одновременно. Обычно пациенты получают лечение в течение 2-4 недель, а затем отдыхают.

Вам может быть назначена химиотерапия после операции, чтобы убить любые остаточные раковые клетки. Или же вам могут назначить химиотерапию до операции, чтобы сделать опухоль меньше, после чего ее проще удалить. Химиотерапия может также помочь в лечении боли при опухоли. Химиотерапия лучший способ замедлить распространение болезни в другие части организма, такие как печень или легкие.

Недостатком этого лечения является то, что химиопрепараты, помимо рака, атакуют здоровые клетки. Это может вызвать побочные эффекты: выпадение волос, рвоту и стоматит. Вы также можете чувствовать себя очень утомленным и иметь ослабленный иммунитет. Но эти проблемы обычно проходят, когда ваше лечение заканчивается.

Таргетная терапия — это лечение препаратами, которые влияют на факторы, помогающие раку расти. Например, некоторые клетки получают слишком много белка, который помогает им расти и распространяться. Таргетные препараты могут остановить продукцию этого белка. Поскольку эти методы лечения борются только с раковыми клетками, а не со здоровыми, они могут сопровождаться меньшими побочными эффектами, чем химиотерапия.

Памятка для пациентов, проходящих химиотерапию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом.
Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей НМИЦ им. Н. Н. Блохина и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на химиотерапию

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ: ответы врача

В каких случаях применяется лучевая терапия при лечении рака прямой кишки?
Какие побочные эффекты могут возникнуть после лучевой терапии?
Как лучевая терапия при колоректальном раке может сказаться на детородной функции?

ЧЕРНЫХ Марина Владимировна

Врач-радиотерапевт, заместитель директора по лечебной работе (НИИ КиЭР), заведующий отделением радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

В каких случаях применяется лучевая терапия при лечении рака прямой кишки?

На сегодняшний день назначение лучевой терапии именно при раке прямой кишки очень распространено. Мы обязательно вместе с хирургами и с химиотерапевтами участвуем в первичном мультидисциплинарном консилиуме, чтобы выбрать правильную тактику лечения пациента. В зависимости от локализации опухоли, в каком отделе прямой кишки она расположена, от размеров опухоли, от того, есть или нет поражение лимфатических узлов около опухоли, мы уже выбираем тактику лечения. Назначаем лучевую терапию или не назначаем её.

На сегодняшний день есть два варианта именно самой лучевой терапии так называемый короткий или длинный курс лучевой терапии. Опять же мы все вместе принимаем решение что для  каждого конкретного пациента будет более правильно, более хорошо. Например, если у пациента есть высокий риск метастазов в печени, метастазов в лёгких, то тогда, скорее всего, мы выберем короткий курс лучевой терапии и дополним его химиотерапией. Если пациенту назначается длинный курс химиотерапии, который занимает чуть больше месяца лечения, то тогда мы его сразу дополняем химиотерапией во время лучевого лечения. Здесь уже химиотерапия обладает как системным действием, так и некоторым усилителем действия самой лучевой терапии, чтобы получить максимальный эффект, максимальный ответ опухоли на лечение.

Для чего мы проводим лучевую терапию? С одной стороны мы это делаем, чтобы максимально уменьшить опухоль, чтобы потом хирургу было комфортно её прооперировать.

На сегодняшний день также существует тактика выжидательного наблюдения, когда мы проводим радикальный курс лучевой терапии, получаем полный ответ и оставляем пациента под наблюдением. Такие пациенты тоже есть, такие случаи тоже есть. Их становится всё больше и больше.

Какие побочные эффекты могут возникнуть после лучевой терапии?

Когда мы говорим об онкологическом лечении, неважно это хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия, мы говорим о том, что, конечно, будут побочные эффекты, без них просто невозможно. Лучевой терапии без лучевых реакций не бывает. Соответственно, эти лучевые реакции бывают различной степени выраженности.

Сегодня мы говорим именно об облучении прямой кишки. Соответственно, все эти побочные явления будут связаны с побочными явлениями со стороны органов малого таза, поскольку, помимо того, что мы облучаем опухоль, есть соседние структуры вокруг органа, который мы лечим. В нашей ситуации это, допустим, мочевой пузырь, который есть у мужчин и у женщин. У женщин также в объём лучевой терапии попадает влагалище. Естественно, в процессе лечения мы можем наблюдать энтериты, мы можем наблюдать лучевые циститы.

Но на сегодняшний день, учитывая, что у нас самое современное оборудование и мы минимизируем побочные явления лучевой терапии, проявление их не очень выраженное. Мы назначаем специальные профилактические средства, чтобы уменьшить эти симптомы и чтобы пациенту было легче переносить большой радикальный курс лечения.

Как лучевая терапия при колоректальном раке может сказаться на детородной функции?

Это очень важный вопрос, очень правильный. К величайшему сожалению, на сегодняшний день у нас на лечении находятся очень много молодых пациентов активно-репродуктивного возраста. Учитывая наши общие тенденции, мы на сегодняшний день откладываем отцовство и материнство на более поздний период.

На сегодняшний день это очень актуальная история. Соответственно, на первичном приёме мы разговариваем с пациентами, неважно с мужчиной или с женщиной, планируют ли они дальше быть родителями. В соответствии с этим мы предлагаем им дополнительные опции. К сожалению, после лучевой терапии женщине практически невозможно будет выносить ребёнка, но учитывая, что яичники мы сохраняем, яичники можно, образно говоря, подвесить, вывести из зоны лучевой терапии и потом впоследствии можно заморозить яйцеклетку.

Женщина сможет путём суррогатного материнства стать мамой. Если это касается мужчин, то перед началом активного онкологического лечения, мы предлагаем сдать биоматериал, заморозить сперму. Это является обязательным до начала всего онкологического лечения.

Какие ошибки в поведении пациента могут влиять на результат лечения?

Иногда, к сожалению, наши пациенты нарушают рекомендации, которые им даются в процессе лечения. Конечно, когда мы говорим об облучении органов малого таза при раке прямой кишки, чаще всего это нарушение диеты. Почему мы назначаем строгую диету? Чтобы у пациентов не было диареи во время лечения, поскольку и лучевая терапия, и приём таблетированной химиотерапии влияют на кишечник, вызывают диарею. Соответственно, чтобы не назначать дополнительные препараты, мы можем путём диеты несколько скорректировать развитие диареи и скорости её наступления. Бывает, пациенты плохо обрабатывают кожные покровы специальными средствами, поэтому в зоне облучения возникает лучевой эпителиит, который доставляет довольно большие неприятности.

Но при раке прямой кишки доза лучевой терапии чаще всего не превышает 54 грей, поэтому реакции именно со стороны кожи обычно чуть менее выражены, чем при лечении других патологий.

Насколько сильно меняется жизнь пациента в период лучевой терапии?

Как нужно скорректировать свою жизнь в период прохождения лучевой терапии? Конечно, на самом деле нужно пожалеть себя, полюбить себя. Нужно хорошо спать, правильно следить за диетой, правильно ухаживать за своей кожей, но на самом деле глобальных противопоказаний нет. Если у пациента есть силы, он может себе позволить выполнять работу.

Но, во-первых, характер работы у наших пациентов разный: кто-то может работать из дома на компьютере, а кто-то, допустим, занимается активным, тяжёлым физическим трудом. Конечно, в этот период лучше минимизировать свою деятельность, но ничто не может помешать работать аккуратно дома за компьютером, заниматься какими-то бумажными вещами, консультациями. Соответственно, надо постараться сделать так, мне кажется, это касается не только рака прямой кишки, но и лечения любой онкологической патологии, чтобы всё-таки болезнь не принесла глобальные изменения в жизни. Очень многое зависит от пациента.

Понятно, что дальнейшее течение жизни не будет прежним – это невозможно, болезнь вносит свои коррективы, но всё равно болезнью должен управлять пациент. Здесь, конечно, важно формирование его стандартного, немножко изменённого образа жизни, но всё так же активного, чтобы можно было себе позволить встречи с друзьями, если это возможно, какие-то походы куда-то. Это нужно обязательно сохранять, насколько будет позволять общее самочувствие.

Часто ли бывают поздние реакции организма на лучевое лечение?

К сожалению, отдалённые последствия лучевой терапии, последствия после облучения, никак предупредить нельзя.
Мы, во-первых, не знаем, как каждый конкретный пациент отреагирует на лучевую терапию – это уже индивидуальные особенности каждого пациента. Однако на сегодняшний день, учитывая, что мы работаем на современном оборудовании, поздние лучевые повреждения встречаются крайне редко. В основном они связаны с лучевым фиброзом, который возникает в этой ситуации в полости малого таза и может вызывать болевой синдром или формирование так называемых лучевых спаек, лучевого фиброза. Но на самом деле сейчас это встречается крайне редко и уже не очень актуально для наших пациентов. Для пациентов с заболеваниями прямой кишки наиболее актуальны именно острые лучевые реакции, которые возникают в процессе проведения лучевой терапии.

Общие рекомендации для пациентов, проходящих лучевую терапию

Памятка для пациентов, проходящих лучевую терапию

Важно: мы рекомендуем при появлении описанных симптомов прежде всего связываться со своим лечащим врачом.
Рекомендации из памятки составлены при поддержке врачей онкорадиологического центра «ПЭТ-Технолоджи» г. Подольска и описывают основные ситуации и побочные реакции организма на лучевую терапию.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации у пациента с химиотерапией, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если скорая не хочет ехать к пациенту с онкологией?
Что нужно знать о лекарственном обеспечении?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

РЕАБИЛИТАЦИЯ

как жить дальше