ОПЕРАЦИЯ

какие варианты лечения рака толстой кишки существуют сегодня

История пациента

Как говорят многие хирурги, ни одно обследование не даёт полной картины происходящего, пока не вскроешь и не убедишься изнутри.

Операция была проведена в конце июля. В ходе нее оказалось, что опухоль больше, чем предполагали врачи изначально. В процессе операции мне была полностью удалена прямая кишка и для замены утраченных функций из вышележащей (низводимой) кишки был сформирован «резервуар», который пришили к анальному отверстию.
В моём случае показаний к наружному выведению стомы не было. Операция была проведена очень хорошо, опухоль извлечена полностью. Последующая химиолучевая терапия не потребовалась.

С точки зрения эстетики, это комфортнее, чем стома. С точки зрения образа жизни, нужно жёстко брать себя в ежовые рукавицы.

Первая неделя после операции была очень тяжёлой. Я очень долго была на эпидуральной анестезии, не вставала, кормили через капельницы, длительно сохранялась высокая температура.

Через дней 10 стали давать препараты, которые вызывают сильные выделения. Таким образом врачи проверяли проходимость кишечника. После операции мне проводили стимуляцию мочевого пузыря, так как он у меня не работал. С помощью тока специальным аппаратом приводились в тонус мышцы мочевого пузыря. Манипуляции были очень болезненны.

Я прошла 10 процедур, результат начал проявляться на 4-5 раз, впоследствии функции были восстановлены практически полностью. Но не сразу, месяц сохранялось чувство онемения, потом всё прошло.

ЛЕЧЕНИЕ: ответы врача

Как отличается лечение разных отделов кишечника?
Какие есть виды лечения рака прямой кишки?
Какие индивидуальные особенности пациента учитывают при выборе лечения?
Как не ошибиться в выборе клиники и врача?

МАМЕДЛИ Заман Заурович

кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий хирургическим отделением N3 колопроктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Как отличается лечение разных отделов кишечника?

Вся толстая кишка делится анатомически и с точки зрения онколога на две части: это прямая кишка и ободочная кишка. Прямая кишка – это последние 15 см, дальше анальный канал. Всё, что выше 15 см – это ободочная кишка. Почему мы для себя так делим? В основном опухоли ободочной кишки, не прямой кишки, а той, что за пятнадцатью последними сантиметрами, лечатся хирургическим методом: оперируем, эти опухоли удаляем, потом в зависимости от стадии назначается химиотерапия.

При очень больших размерах опухоли, при местнораспространённых опухолях ободочной кишки, при прорастании в соседние важные анатомические структуры проводится у определённых пациентов на основании консилиума химиотерапия для того, чтобы опухоль уменьшить, потом операция. Но это достаточно редко. В основном опухоль ободочной кишки лечится хирургически на первом этапе, а потом назначается химиотерапия в зависимости от стадии. Прямая кишка лечится немножко по-другому, здесь также основным методом является хирургический, но чаще всего в комплексе в комбинации с химиотерапией или лучевой терапией, либо тем и другим вместе. Почему? Потому что ободочная кишка находится свободно в брюшной полости, и опухоль должна достичь очень больших размеров, чтобы врасти в другие соседние структуры. Прямая кишка находится в тазу – это достаточно узкое место, ограниченное костными структурами, и опухоль может иметь связь с соседними органами. У мужчин – это простата, у женщины – это влагалище, матка, мочеточники рядом. Сзади это крестец, кости, то есть вероятность близкого соприкосновения с соседними структурами может возникнуть даже при не очень большом размере опухоли.

В ободочной кишке, находящейся в брюшной полости, где места больше, опухоль может расти до очень больших размеров, пока она начнёт врастать в другие структуры.

Какие есть виды лечения рака прямой кишки?

Сейчас на ранней стадии рака прямой кишки при небольших размерах опухоли мы можем рассматривать два варианта лечения: либо хирургическое лечение на первом этапе, либо тем пациентам, которые отказываются от операции (любая операция – это риск всегда) и при локализации, допустим, на 8-9 сантиметров от ануса при ранних стадиях, основным методом лечения является хирургия, но при этом удаляется вся прямая кишка. Вышележащие отделы кишки соединяются с нижележащими, достаточно часто формируется временная колостома, чтобы это место зажило, и уже потом закрывается, то есть, как минимум, две операции. Накопительная функция прямой кишки уходит, соответственно, походы в туалет могут участиться, несколько нарушается сам образ жизни. С этим всем можно справиться, но это требует упорства, усилия, реабилитации. Но раньше других вариантов не рассматривалось.

Как подбирается схема лечения колоректального рака?

Вообще, лечение рака любой локализации и применительно к лечению рака толстой кишки, особенно рака прямой кишки, это стандарт, который не меняется много лет и не будет меняться, это определение стадии. Стадирование опухоли – это первое, с чего мы начинаем. Соответственно, применительно к раку прямой кишки, так как это орган, ограниченный по бокам костными структурами, соседними органами, именно взаимосвязь с этими органами имеет даже большее значение, чем сама стадия или размер опухоли.

Опухоль может быть размером 2 см, но очень близко к анусу, в этом случае тактика лечения будет одна. Опухоль может быть по размерам больше в 2 раза, но находиться выше, и она будет находиться дальше от соседних органов, тогда будет тактика лечения другая. Соответственно, есть три метода лечения, которые применяются при лечении рака прямой кишки – это хирургический метод, лучевая терапия и химиотерапия. Каждый пациент обсуждается индивидуально.

Если речь идёт о том, как это делаем мы, то у нас основным методом диагностики стадирования является МРТ. Это МРТ пересматривается двумя независимыми специалистами. У нас есть договорённость с таким же онкологическим центром, как у нас, в Великобритании, в Лондоне; в Португалии. Соответственно, должны пересмотреть МРТ два специалиста – это наш специалист и специалист либо из Лондона, либо из Лиссабона.

Когда мы имеем эти два мнения, мы ещё раз обсуждаем, смотрим, в деталях рассматриваем снимки МРТ, в миллиметрах вымеряется соотношение с соседними органами. На МРТ мы видим опухоль, пальцем мы её не чувствуем, но по данным МРТ можем видеть опухоль и отсев рядом. Это говорит о том, что эта опухоль имеет более агрессивный характер роста и её надо полечить. Можем видеть маленькие, 2-3 мм, опухолевые отсевы в сосудах вокруг опухоли – это тоже фактор, который повлияет на определение тактики лечения.

Для каждого пациента подбирается та схема лечения, которая даст ему максимальный эффект. Это будет лучевая терапия, химиотерапия, операция, что-то где-то пойдёт вперёд, что-то потом, но, тем не менее, подбирается тот метод лечения, который даст лучший результат для этого пациента.

Какие индивидуальные особенности пациента учитывают при выборе лечения?

У нас пациентом может быть молодая незамужняя женщина, у которой ещё нет детей. Допустим, ей показана лучевая терапия. Если мы проведём ей лучевую терапию, зона облучения – малый таз. Значит, яичники попадут в зону облучения, облучённые яичники перестают работать, то есть 20-30-летняя женщина попадает в менопаузу. Соответственно, этой пациентке мы сначала предлагаем с помощью метода лапароскопии транспозицию яичников. Яичники из своего анатомического места, где они должны быть, вытягиваются и подшиваются чуть повыше, чтобы они не попали в зону облучения.

У нас есть случай и не один, когда пациенты после нашего лечения, после лучевой терапии, после нашей операции по истечении 2-3 лет, когда мы убедились, что нет рецидива, становились родителями. Не сделай мы такой индивидуальный подход, мы бы облучили яичники, и пациентка не могла бы иметь детей, потому что первое, о чём думает пациентка, когда у неё рак, как от него избавиться.

Но мы должны понимать, что результаты лечения колоректального рака очень хорошие, и, избавившись от рака, у человека возникают те же самые вопросы, как и у любого другого человека. Кто не создал семью, хочет создать семью; у кого нет детей, хочет иметь детей. Соответственно, мы должны всё это учитывать.

У нас может быть пациент в возрасте 90 лет, у которого операбельный рак прямой кишки – небольшая опухоль, которую можно удалить. Но мы понимаем, что операция у пациента в возрасте 90 лет может иметь массу других осложнений, не связанных с онкологией, а связанных непосредственно с самой операцией. Потому что любая операция, даже аппендэктомия имеет риск осложнений. Соответственно, возможно, пациенту 90 лет вместо хирургии мы предложим химиолучевую терапию, которая ему не показана, но учитывая маленькие размеры опухоли, проведя ему только химиолучевую терапию, мы можем добиться у него полного исчезновения опухоли и не оперировать его. Либо же оперировать его, но трансанально, убрав непосредственно опухоль, потому что лимфоузлы мы уже облучили.

Поэтому каждый пациент индивидуален, и под каждого пациента подбирается именно то лечение, которое ему нужно.

Как не ошибиться в выборе клиники и врача?

Наверное, всё-таки надо начинать с выбора учреждения и выбирать учреждение, имеющее большой опыт лечения данного заболевания. А уже после выбора учреждения подходить к выбору врача. Как выбрать врача? Это, наверное, всё-таки индивидуальный подход. Опираться на отзывы? Мы сами знаем, что отзывы можно и написать. Опираться на мнение, спрашивать – это всё индивидуально. Одним и тем же врачом кто-то может быть доволен, а кто-то может быть недоволен. Наверное, главное – всё-таки выбор учреждения. А если учреждение достаточно солидное и уверенно занимается данной патологией, то и в команде отделения всегда будут хорошие специалисты.

Наверное, я бы обратил внимание на библиографию врача, чтобы понять, чем он занимался все годы, работает ли он над собой, пишет, что делает. Наверное, всё-таки надо начать с выбора учреждения. Что касаемо второго мнения, мы только приветствуем второе мнение. Я считаю, что это абсолютно правильно. Второе мнение никогда не помешает.

МАЛИХОВ Аркадий Геннадьевич

д.м.н., исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по колоректальному раку», ведущий научный сотрудник хирургического отделения №3 колопроктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Какие существуют основные протоколы лечения?

На современном этапе развития онкологии мы можем пользоваться несколькими видами лечебного воздействия на опухоль – хирургическое лечение, лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическая операция — это основа всего лечения. Операция направлена на удаление участка кишечника, пораженного опухолью, вместе с брыжейкой, содержащей лимфоузлы, в которых могут находиться опухолевые клетки. Есть в лимфоузлах клетки опухоли или нет, до операции, как правило, не удается достоверно выяснить. Именно поэтому мы удаляем часть толстой кишки с запасом, так как если бы в лимфоузлах были метастазы. Такой подход называется радикальным, т.е. удаляющим все видимые проявления опухоли и несущим выздоровление. Иногда, в непростых случаях, мы выполняем паллиативные операции, т.е. такие, которые не излечивают пациента сразу, но помогают избавиться от сложных и трудно переносимых симптомов, например, формируем колостому при кишечной непроходимости.

Не всегда операция должна немедленно выполняться, даже если хирург может технически ее выполнить. Онкологические требования могут быть главнее хирургических возможностей. Зачастую перед операцией нужно выполнить курс химиотерапии или химиолучевую терапию. Это напрямую зависит от стадии заболевания и делается для улучшения результатов операции. Мы также можем назначать химиотерапию в качестве профилактической меры после операции, когда патоморфолог установит истинную стадию заболевания, которая может потребовать дополнительного лечения. Химиотерапия также применяется для лечения метастазирующих опухолей, когда мы обнаруживаем метастазы в других частях организма, чаще всего в печени и/или легких.

Наряду с традиционной операцией врачи могут бороться с некоторыми вариантами опухолей с помощью:

  • Лазерная терапия – использование лазера для разрушения опухоли
  • Радиотермоаблация – термическое разрушение опухоли с помощью радиоволн
  • Криохирургия – использование очень низкой температуры для замораживания опухоли
Какие виды операций могут быть?

В колопроктологии не так уж и много видов операций и показания для них устанавливаются в зависимости от локализации и распространения опухоли на соседние органы и структуры.

При локализации опухоли от слепой кишки до середины поперечной ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию, т.е. удаление правой половины ободочной кишки.

При локализации опухоли от середины поперечной до нисходящей ободочной кишки — левостороннюю гемиколэктомию, удаление левой половины ободочной кишки.

При раке сигмовидной кишки выполняют резекцию сигмовидной кишки, а при раке прямой — резекцию прямой кишки. В случае очень низкого расположения опухоли близко к заднему проходу, при поражении опухолью сфинктера прямой кишки, выполняют брюшно-промежностную экстирпацию с пожизненной колостомой.

На сегодняшний день совсем немного клиник способны лечить низкие опухоли прямой кишки без колостомы. Мы в своей практике стараемся использовать все возможности для спасения нормального образа жизни пациента и применяем самые современные способы предоперационной терапии для уменьшения опухоли и спасения сфинктера прямой кишки.
Мы также разработали безоперационный метод лечения рака прямой кишки, который позволяет обходиться только химиолучевой терапией. Сейчас у нас наблюдается уже 65 пациентов без рецидивов и метастазов, излеченных от рака прямой кишки без операции.

Возможные сложности или изменение образа жизни после операций?

В свете изменения образа жизни следует различать операции на ободочной и прямой кишке. Резекция ободочной кишки, как правило, не приводит к заметным изменениям физиологии пищеварения, не влияет на привычки и никак не ограничивает пациента в будущем. Только полное удаление ободочной и прямой кишки с формированием илеостомы ухудшает качество жизни больного.

При лечении рака прямой кишки основная проблема та же, экстирпация прямой кишки завершается формированием колостомы, уход за которой и бытовые неудобства могут доставлять трудности. Эти вопросы сегодня решаются с помощью специальных средств по уходу, консультаций врачей-реабилитологов и обучающих курсов. Даже если пациенту выполнили операцию с сохранением сфинктера, но сформировали низкий колоанальный анастомоз, до 40% больных отмечают так называемый синдром низкой передней резекции, сочетающий частые позывы к дефекации и недержание. Наиболее эффективные методы лечения это:

  • Подбор диеты, способствующей уменьшению частоты дефекации, улучшению консистенции стула, нормализации работы кишечника,
  • Специальная терапия, нормализующая микрофлору кишечника, уменьшающая газообразование, замедляющая перистальтику,
  • Высокие очистительные клизмы, позволяющие снизить частоту дефекации у большинства пациентов, возможно, наиболее эффективный метод.

Игорь Новиков, руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland

ПОМОЩЬ ЮРИСТА

Что делать, если отказывают в выдаче направления на лечение?

Ушакова Анна,
онкопсихолог

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА

Что делать, если последствия операции очень болезненные и сложные?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

как проводится химиолучевая терапия при раке толстой кишки